| 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 노인성 질환자 지원 신청서 | 처리기간 |
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| 신청인 | 신청인 | 성명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | 관계 | |
| 신청인 | 신청인 | 주소 | | | | | | | 연락처 | 연락처 | |
| 질병내용 | 질병내용 | 발병 일시 | | | 질병 종류 | | | | 확진 기관 | 확진 기관 | |
| 지원내용 | 지원내용 | 기저귀 | 기저귀 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 | 1일 ( )개 |
| | | | | | | | | | | 수수료 |
| | | | | | | | | | | 없음 |
| 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 | 「거창군 노인성 질환자 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 거 창 군 수 귀하 |
| 구비 서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) | 담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) |
| 구비 서류 | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 노인성 질환 확진기관 진단서 또는 처방전 1부 2. 신분증 사본 1부(이장 신청 시) | 1. 주민등록등본(본인 신청 시) 2. 가족관계등록부(부양가족 신청 시) | 1. 주민등록등본(본인 신청 시) 2. 가족관계등록부(부양가족 신청 시) | 1. 주민등록등본(본인 신청 시) 2. 가족관계등록부(부양가족 신청 시) | 1. 주민등록등본(본인 신청 시) 2. 가족관계등록부(부양가족 신청 시) | 1. 주민등록등본(본인 신청 시) 2. 가족관계등록부(부양가족 신청 시) |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) |
| 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) | 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품) |