| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | 성별 | (남, 여) |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 주거 형태 | 주거 형태 | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] | 소유자(실거주)[ ], 세입자 [ ] |
| 연락처 | 휴대전화 | - - | - - | - - | - - | - - | - - | - - |
| 연락처 | 유선전화 | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | ［ ］세대주,［ ］세대원 | ［ ］세대주,［ ］세대원 | 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) |
| 지급 계좌번호 | 지급 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해내용 | 2. 피해내용 | | | | | | 담당공무원 확인(란) | 담당공무원 확인(란) |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| 피 해 내 역 | 피 해 내 역 | ① 공부상면적［ ］㎡, ② 소실면적［ ］㎡, ［ ］% ③ 피해금액［ ］원, ④ 기타: | ① 공부상면적［ ］㎡, ② 소실면적［ ］㎡, ［ ］% ③ 피해금액［ ］원, ④ 기타: | ① 공부상면적［ ］㎡, ② 소실면적［ ］㎡, ［ ］% ③ 피해금액［ ］원, ④ 기타: | ① 공부상면적［ ］㎡, ② 소실면적［ ］㎡, ［ ］% ③ 피해금액［ ］원, ④ 기타: | ① 공부상면적［ ］㎡, ② 소실면적［ ］㎡, ［ ］% ③ 피해금액［ ］원, ④ 기타: | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) | 소속: 직위: 성명: (서명또는인) |
| ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 | ※ 화재증명원 필수 확인(고성소방서): 담당 공무원 발급 요청 및 화재증명원에 의하여 피해 내역 기재 |
| 3. 신청사항 | 3. 신청사항 | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 | □ 임시거처 제공 □ 주택복구비 지원 □ 심리회복 지원 등 군수가 필요하다고 인정하는 사업 |
| 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) | ※ 선택항목에 (체크) |
| □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: | □ 화재보험(재난보험) 등 보험 가입 여부 • 보험회사: • 보장내용: |
| ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 | ✻ 첨부서류 : 주민등록등본 1부, 통장사본 1부 |
| 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 | 「고성군 주택 화재피해군민 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 화재 피해복구 및 생활 안정 지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 고성군수 귀하 |