| 뇌 사 자 | 뇌 사 자 | 성 명 | 성 명 | (남, 여) | (남, 여) | (남, 여) | (남, 여) | (남, 여) | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | |
| 뇌 사 자 | 뇌 사 자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 발 생 기 관 (의료기관) | 발 생 기 관 (의료기관) | 일 시 | 일 시 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 |
| 발 생 기 관 (의료기관) | 발 생 기 관 (의료기관) | 기관명 또는 장소 | 기관명 또는 장소 | | | | | | | | | | |
| 장기 등 적출 | 장기 등 적출 | 일 시 | 일 시 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 | 20 년 월 일 |
| 기증한 장기 등 | 기증한 장기 등 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 | □신장 □간장 □췌장 □췌도 □심장 □폐 □소장 □기타 |
| 청 구 금 액 | 청 구 금 액 | 장 제 비 | 장 제 비 | 진 료 비 | 진 료 비 | 진 료 비 | 진 료 비 | 진 료 비 | 진 료 비 | 합 계 | 합 계 | 합 계 | 합 계 |
| 청 구 금 액 | 청 구 금 액 | | | | | | | | | | | | |
| 청 구 인 | 청 구 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | 생 년 월 일 | | | | |
| 청 구 인 | 청 구 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | 기증자와의 관계 | 기증자와의 관계 | 기증자와의 관계 | |
| 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 예 금 주 | 예 금 주 | | | | | | | | | | |
| 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | | | | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | | | | |
| 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 | 「김해시 장기기증등록 장려에 관한 조례」 제11조 및 같은 조례 시행규칙 제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 |
| | | | | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | (남, 여) | (남, 여) | (남, 여) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 김 해 시 장 귀하 | 김 해 시 장 귀하 | 김 해 시 장 귀하 | | | | | | | | | | | |
| 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 | 첨 부 서 류 |
| 신청인 제출서류 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 1. 장기기증사실 확인서 1부. 2. 진료비 내역 및 영수증 1부 3. 신청자 본인 신분증 4. 신청자 본인명의 통장사본 1부 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 담당공무원 확인사항 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 가족관계증명서 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명서를 확인하는 데에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다. |
| | | | | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |