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| 희생자 | 희생자 | 등록기준지 | 등록기준지 | | | | | | | | | |
| 신청자 | 신청자 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 신청자 | 신청자 | 연락처 | 연락처 | | | 희생자와의 관계 | 희생자와의 관계 | 희생자와의 관계 | | | | |
| 신청자 | 신청자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | |
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