창녕군 치매 치료관리비 지원 조례 시행규칙

규칙 공포 2016-11-17 시행 2016-11-17 일부개정

별표

별지

성명성명연락처자택
대상자와의 관계대상자와의 관계연락처직장
지원 대상자지원 대상자지원 대상자지원 대상자지원 대상자지원 대상자지원 대상자
성명성명생년월일( 남 / 여 )( 남 / 여 )( 남 / 여 )
도 로 명 주 소도 로 명 주 소현주소현주소현주소현주소현주소
도 로 명 주 소도 로 명 주 소이전주소(재신청 시에만 기재)이전주소(재신청 시에만 기재)이전주소(재신청 시에만 기재)이전주소(재신청 시에만 기재)이전주소(재신청 시에만 기재)
연락처연락처(휴대폰： )(휴대폰： )(휴대폰： )(휴대폰： )(휴대폰： )
치매치료관리비 지원 경력치매치료관리비 지원 경력□ 지원받은 적 있음(보건소명： ) □ 지원받은 적 없음□ 지원받은 적 있음(보건소명： ) □ 지원받은 적 없음□ 지원받은 적 있음(보건소명： ) □ 지원받은 적 없음□ 지원받은 적 있음(보건소명： ) □ 지원받은 적 없음□ 지원받은 적 있음(보건소명： ) □ 지원받은 적 없음
계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호
□ 지원대상자 □ 비용관리자□ 지원대상자 □ 비용관리자은행 : 계좌번호： (예금주： )은행 : 계좌번호： (예금주： )은행 : 계좌번호： (예금주： )은행 : 계좌번호： (예금주： )은행 : 계좌번호： (예금주： )
치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명： (인) 창녕군보건소장 귀하치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명： (인) 창녕군보건소장 귀하치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명： (인) 창녕군보건소장 귀하치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명： (인) 창녕군보건소장 귀하치매환자 등록관리 및 치매치료관리비 지원을 신청합니다. 201 . . . 신청자명： (인) 창녕군보건소장 귀하
의료기관명
예금주
입금계좌
청구내역청 구 금 액청 구 금 액
청구내역청구인원(명)청구금액(원)
청구내역
청구내역세 부 내 역세 부 내 역
청구내역□ 치매진단검사 - 의료보험 : 명 - 의료급여 1종 : 명 - 의료급여 2종 : 명□ 치매감별검사 - 의료보험 : 명 - 의료급여 1종 : 명 - 의료급여 2종 : 명
년 월부터 월까지 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 창녕군수 귀하년 월부터 월까지 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 창녕군수 귀하년 월부터 월까지 치매조기검진에 따른 검진비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (인) 창녕군수 귀하
붙 임 : 치매조기검진결과 및 소견서붙 임 : 치매조기검진결과 및 소견서붙 임 : 치매조기검진결과 및 소견서
대상자 성명대상자 성명생년월일생년월일( 남 / 여 )( 남 / 여 )
주 소주 소
청구 비용청구 비용
< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >< 제출 증빙서류 >
□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )□ 약제비( 00개월/ 00일) 영수증 □ 처방전 사본 □ 치료약 처방시 진료비 영수증 □ 진단서 발급비 영수증 □ 기타( )
□ 지원대상자 : □ 비용관리자 :□ 지원대상자 : □ 비용관리자 :□ 지원대상자 : □ 비용관리자 :□ 지원대상자 : □ 비용관리자 :(인) (인)
20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일
년월 일
동의인성명: (서명 또는 인)
주민등록번호:
전화번호:
□ 동의자 성명 :□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리(치매상담전화센터 포함) ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방□ 개인정보 수집 및 이용 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리(치매상담전화센터 포함) ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방
□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서□ 개인정보 수집 및 이용 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 합니다. ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 지역보건법 11조 (보건소의 기능 및 업무) 및 동법 시행령 제24조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.상기명 본인은 개인정보보호법 제15조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 지역보건법 11조 (보건소의 기능 및 업무) 및 동법 시행령 제24조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제15조 제1항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
201 년 월 일201 년 월 일
동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재
□ 동의자 성명 :□ 주민등록번호 : -
□ 개인정보 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 제공합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리 ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축을 위한 정보제공 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방□ 개인정보 제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 제공합니다. ○ 치매환자 관련 상담 및 사후관리 ○ 치매검진 및 치매치료관리비 지원대상자의 선정 및 지원의 적정성 확인 ○ 치매환자 실종예방 사전DB 구축을 위한 정보제공 ○ 국가 치매관리사업에 대한 연구·통계 ○ 국가 및 지방자치단체가 실시하는 공공부조, 사회서비스 부정ㆍ중복수급 예방
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 국민건강보험공단, 한국보건복지정보개발원, 중앙치매센터, 국책연구수행기관, 경찰청, 보건소협약의료기관, 공공부조 및 사회서비스를 실시하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함) ○ 상기 기관의 시스템에 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건복지부, 국민건강보험공단, 한국보건복지정보개발원, 중앙치매센터, 국책연구수행기관, 경찰청, 보건소협약의료기관, 공공부조 및 사회서비스를 실시하는 국가 및 지방자치단체(업무의 위임ㆍ위탁기관을 포함) ○ 상기 기관의 시스템에 업무 담당자가 개인정보 입력 또는 전자파일 제공
□ 개인정보 제공 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서□ 개인정보 제공 항목 ○ 고유식별정보 : 성명, 성별, 주민등록정보(등․초본), 연락처, 연령, ○ 민감정보 : 건강상태 및 치매치료관리비지원 수혜이력, 기타 타법에 의한 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력 ○ 관련사항 : 치매환자등록카드, 치매조기검진사업대상자관리서식,치매치료관리비 지원신청서
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 제공 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 해당기관에 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.※ 상기 내용과 관련, 개인정보 제공 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 관련 구비서류 또는 증빙서류를 해당기관에 직접 제출하여야 합니다. 직접 제출을 거부할 경우에는 각종 서비스 제공이 제한될 수 있습니다.
상기명 본인은 개인정보보호법 제17조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 지역보건법 11조 (보건소의 기능 및 업무) 및 동법 시행령 제24조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.상기명 본인은 개인정보보호법 제17조ㆍ제18조, 제23조 및 제24조, 지역보건법 11조 (보건소의 기능 및 업무) 및 동법 시행령 제24조(민감정보 및 고유식별 정보의 처리)에 따른 개인정보, 민감정보, 고유식별정보의 처리에 관하여 고지 받았으며, 이를 충분히 이해하고 그 처리에 동의합니다. 본인은 위의 동의사항에 관하여 개인정보보호법 제17조 제2항 및 제18조 제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 동의합니다.
201 년 월 일201 년 월 일
동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재동의인 : (서명) 치매환자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제1호서식〕
치매 치료관리비 지원 신청서(제2조 관련)

〔별지 제2호서식〕
검진비 청구서(제4조 관련)

〔별지 제3호서식〕
치매치료관리비 월 비용 청구서(제4조 관련)

〔별지 제4호서식〕
행정정보 공동이용 사전 동의서(제4조 관련) 

 

 본인은 위 사무의 처리를 위하여 ｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음).
 

〔별지 제5호서식〕
개인정보 수집 및 이용․제공 동의서(제4조 관련)
(앞)

(뒤)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「창녕군 치매 치료관리비 지원 조례」의 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2010. 8. 26.>

제2조(치매 치료관리비 지원 신청)

제2조(치매 치료관리비 지원 신청)① 「창녕군 치매 치료관리비 지원 조례」 (이하 “조례”라 한다) 제3조에 따라 치매확진을 받은 대상자는 보건소에 치매 치료관리비(이하 "치료비"라 한다) 지원 신청을 하여야 한다. <개정 2010. 8. 26.,2016.11.17.>② 치료비 지원 신청 시 구비서류는 다음과 같다. <개정 2010. 8. 26.,2016.11.17.>1. 치매 치료관리비 지원 신청서(별지 제1호서식)2. 처방전3. 삭 제 <2016. 11. 17.>4. 삭 제 <2016. 11. 17.>5. 삭 제 <2016. 11. 17.>6. 삭 제 <2016. 11. 17.>③ 치료관리비 지급은 월단위로 하되, 필요시 분기별로 지급하며 본인부담금에 한하여 지급한다. <개정 2010. 8. 26.>④ 치료관리비 지원신청을 연도말에 하여 확인·검토과정에서 회계연도를 넘긴 경우 또는 해당연도 예산이 부족한 경우에는 차기연도 예산집행시점 이후에 지급이 가능하다. <개정 2010. 8. 26.>⑤ 치료비 지원 신청일 이전의 의료비에 대해서는 소급 지원하지 않는다. <신설 2016.11.17.>

제3조(지원중지)

제3조(지원중지) 군수는 조례 제4조의 규정에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 지원을 중지한다.1. 삭 제 <2016. 11. 17.>2. 치매환자의 전출3. 치매환자의 사망4. 대상자가 자격변동 사항 확인을 위해 필요한 자료 제출을 거부하는 경우 <신설 2010. 8. 26.>

제4조(청구서류)

제4조(청구서류)① 조례 제5조제1항에 따른 청구서류는 다음과 같다. <개정 2016. 11. 17.>1. 검진비 청구서(별지 제2호서식)2. 치매치료관리비 월 비용 청구서(별지 제3호서식)3. 행정정보 공동이용 사전 동의서(별지 제4호서식)4. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서(별지 제5호서식)

제5조

제5조 삭제 <2016. 11.17.>