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| 희생자 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | 관리번호 | 관리번호 | 관리번호 | |
| 희생자 | 등 록 기준지 | | | | | | | | | 희생장소 | 희생장소 | 희생장소 | |
| 신청자 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) | (남/여) |
| 신청자 | 연락처 | | | | | 희생자와의 관계 | 희생자와의 관계 | 희생자와의 관계 | | | | | |
| 신청자 | 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 신청자 | 거주지 | | | | | | | | | | | | |
| 지급계좌 | 금 융 기관명 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | 예금주 | | |
| 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 | 「함양군 산청·함양사건 희생자 유족에 대한 생활보조비 지원 조례」제5조제1항 에 따라 생활보조비를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 함양군수 귀하 |
| 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 신청자 제출서류 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 |
| 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 신분증 사본 1부 2. 통장 사본 1부 3. 대리 신청의 경우 위임장, 대리인 신분증 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 | 1. 사망자 및 유족결정안건의 개별의결 요구서 및 결정서 2. 주민등록초본, 가족관계등록부 등 |
| 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. | 〈증명 민원 대조 확인 처리인〉 ※ 아래의 내용은 신청인이 기재하지 아니합니다. |
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| 확 인 자 | 유족회 | 유족회 | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) | 소속: 직책 : 성명 : (서명 또는 인) |