합천군 임신·출산 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-10-13 시행 2025-10-13 일부개정
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별표

[별지 제1호서식] 난임부부 시술비 지원 신청서

[별지 제1호 서식][별지 제1호 서식][별지 제1호 서식][별지 제1호 서식][별지 제1호 서식](앞면)(앞면)
난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서난임부부 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)성명성명성명주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)주소주소주소주소주소
신청인 (난임 부부 중 여성)신청인 (난임 부부 중 여성)전화번호전화번호전화번호E-mailE-mail
배우자배우자성명성명성명주민등록번호 또는 외국인등록번호주민등록번호 또는 외국인등록번호
배우자배우자주소주소주소주소주소
배우자배우자전화번호전화번호전화번호E-mailE-mail
시술 종류 및 차수시술 종류 및 차수시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정시술 회차시술 회차
인적사항 확인인적사항 확인신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)
인적사항 확인인적사항 확인배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자 [ ] 미가입(사실혼 대상자의 건강보험적용에 한함)
가구 소득확인가구 소득확인가구원 수(명)가구원 수(명)건강보험료 고지금액(합산금액)건강보험료 고지금액(합산금액)건강보험료 고지금액(합산금액)
당연수급자격 확인당연수급자격 확인[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)
「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하시･군･구 보건소장 귀하
첨부서류1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음
※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.
성 명개인정보 수집 및 이용고유식별정보 처리고유식별정보 처리민감정보 처리민감정보 처리업무위탁에 따른 개인정보 처리
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명동의자 성명동의자 성명관 계관 계동의확인(서명)동의확인(서명)
(인)(인)
(인)(인)
(인)(인)
(인)(인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서

[별지 제2호서식] 산모·신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서

년월 일생년월일
신청인성 명: (서명 또는 인)연 락 처자 택자 택이동전화
산모와의 관계:연 락 처
출 산 일년 월 일년 월 일지원유형□ 소득기준 이하 □ 예외지원대상□ 소득기준 이하 □ 예외지원대상□ 소득기준 이하 □ 예외지원대상
태아유형□ 단태아 □ 쌍태아 □ 삼태아 이상, 중증장애 산모□ 단태아 □ 쌍태아 □ 삼태아 이상, 중증장애 산모출산순위□ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상□ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상□ 첫째아 □ 둘째아 □ 셋째아 이상
본인부담금원은행명계좌 번호
합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.합천군 산모‧신생아 건강관리 지원 조례 제5조에 따라 산모‧신생아 건강관리 서비스 본인 부담금을 지원신청합니다.
첨부서류1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부1. 산모 주민등록등본(또는 행정정보 공동이용 사전 동의서) 1부 2. 출산 증명서류(의사소견서, 산모수첩, 출생증명서 등) 1부 3. 본인부담금 납부확인서 또는 영수증 1부 4. 산모통장사본 1부 5. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부
수집하는 개인정보 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
개인정보 수집 및 이용 목적제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리 본인부담금 지원신청 대상자 선정 및 관리를 위해서 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
제공 목적합천군 산모․신생아 건강관리 본인부담금 지원신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
제공받는자바우처 제공기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
성 명(서명)
20 년 월 일20 년 월 일
이용 사무(이용목적)공동이용 행정정보동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
합천군 산모·신생아 건강관리 본인부담금 신청주민등록표 등본
1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
산모ㆍ신생아 건강관리 본인부담금 지원 신청서(제5조 관련)

 
 합천군수 귀하

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개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ 
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 
 동의함.

합천군수 귀하

2. 이용기관의 명칭 : 합천군보건소
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 
 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우 에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 : 
 합천군수 귀하

[별지 제3호서식] 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원신청서

이용자성 명성 명생년월일
이용자주 민 등 록 주 소 지주 민 등 록 주 소 지전화번호
제 공 기 관기 관 명 (성 명)기 관 명 (성 명)사업자등록번호 (주민등록번호)
제 공 기 관소 재 지소 재 지전화번호
은행명계좌 번호예 금 주
지원신 청기간20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)20 년 월 일 ~ 년 월 일(총일수 : 일)
상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하상기 이용자에 대한 원거리 교통지원금 지원을 신청합니다. 20 . . 제공기관 대표 (인) 합천군수 귀하
첨부서류첨부서류1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부1. 교통비 지원 청구서 1부 2. 교통비 지원 내역서 1부 3. 사업자 등록증 사본 1부(사업자의 경우) 4. 건강관리사 수료증 사본 1부 5. 제공기관 통장 사본 1부 6. (건강관리사)개인정보제공 동의서 1부 7. (건강관리사)주민등록등본(또는 행정정보공동이용 동의서) 1부
담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)담당공무원 확인사항 1. 국비보조사업의 원거리 교통비 지원 대상여부( ) 2. 이용자와 제공기관(건강관리사)간 거리 확인(포털의 지도상 최단거리 적용) ( km) 3. 전자바우처 시스템 상의 제공일수 확인( 일) 확인일 : 확인자: (인)
번호제공일자건강관리사 성 명주민등록번호신청액 (원)비 고
계일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
수집하는 개인정보 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
개인정보 수집 및 이용 목적제공하신 정보는 합천군 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 대상자 선정 및 관리를 위해서 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산모․ 신생아 건강관리 본인부담금 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
제공 목적합천군 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
제공받는자바우처 제공기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
성 명(서명 또는 인)
20 년 월 일20 년 월 일
이용 사무(이용목적)공동이용 행정정보동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
합천군 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청주민등록표 등본
1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]

산모·신생아 건강관리사 교통비지원 청구서
 산모·신생아 건강관리사 교통비지원과 관련하여 지원금 내역을 아래와 같이 청구 합니다.
❍ 청구금액 : 금 원(￦ )
❍ 청 구 인
 ∙ 제공기관명 : 
 ∙ 대표자성명 : 
 ∙ 사업자번호 : 
 ∙ 청구내역 : 붙임의 산모․신생아 건강관리사 교통비 지원신청 내역 참조
 
20 년 월 일
 제공기관 대표 (직인) 
 합천군수 귀하
산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 신청 내역
□ 산모성명 : 
□ 제공기관 : 

 
개인정보 수집 및 활용 동의서
[ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ 
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 
 동의함.

합천군수 귀하

2. 이용기관의 명칭 : 합천군보건소
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 
 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 
 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 : 
 합천군수 귀하

[별지 제4호서식] 산후조리비용 지원 신청서

년월 일생년월일대상자대상자
신청인성 명: (서명 또는 인)생년월일배우자배우자
대상자와의 관계:생년월일신생아신생아
주 소연 락 처자 택자 택
주 소연 락 처휴대전화휴대전화
입금계좌금 융 기관명계좌 번호계좌 번호예금주
총 금 액총 금 액금 원금 원금 원금 원신청금액(제 차)신청금액(제 차)신청금액(제 차)금 원금 원
유의사항- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함- 허위 기재 시 지원대상 제외 및 의료비 지급 시 환수 - 신청은 신생아 출생 시 1차 신청, 출생일로부터 12개월 후 2차 신청 필요함 - 2차 신청일까지 모(母)와 신생아는 합천군에 주민등록을 두어야 함
유의사항유의사항 안내여부□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오환수 등 조치 시 동의환수 등 조치 시 동의동의자： (서명)동의자： (서명)동의자： (서명)
합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.합천군 임신·출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 산후조리비 지원을 신청합니다.
첨부서류1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 신청인 신분증 2. 신생아 출생증명서 1부(단, 출생신고 된 경우 생략) 3. 신청인 예금 통장 사본 1부 4. 대상자의 주민등록등·초본* 1부 5. 산후조리원 이용 확인서 1부, 영수증 1부 6. 개인정보 수집․이용, 제3자 제공 동의서 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략
[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.[증명 민원 대조 확인 처리인] ※ 아래 표는 지원대상자가 기재하지 아니함.
산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인산후조리비 지원 대상 확인
확인사항대상자 성명대상자 성명생년월일생년월일주 소주 소주 소주 소주 소주 소
확인사항
확인사항합천군 거주기간합천군 거주기간합천군 거주기간합천군 거주기간년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월)
수집 및 이용 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호
개인정보 수집 및 이용 목적합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
수집 및 이용 항목주민등록번호
개인정보 수집 및 이용목적합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
수집 및 이용 항목「개인정보보호법」제23조제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보
개인정보 수집 및 이용목적합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 산후조리비지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
제공 목적합천군 산후조리비 지원신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
제공받는기관합천군
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
성 명(서명)
20 년 월 일20 년 월 일
이용 사무(이용목적)공동이용 행정정보동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
산후조리비 지원신청주민등록등·초본
1. 이용기관의 명칭 : 합천군 보건소 2. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] <개정 2025.10.13.>
산후조리비 지원 신청서(제5조 관련)

 
 합천군수 귀하

개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서
[ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[ 고유식별정보 수집·이용내역 ]

고유식별정보 수집·이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집·이용에 동의하지 않음 □ 
[ 민감정보 수집·이용 동의서 ]

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □ 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ 
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
※ 「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

합천군수 귀하

3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 : 
 합천군수 귀하

[별지 제5호서식] 네뷸라이저(호흡치료기) 대여신청서

지 원 대상자성 명성 명주민등록번호주민등록번호
지 원 대상자상병명상병명□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환□ 천식 (J45~46) □ 이외 급성 호흡기 질환
지 원 대상자주 소주 소
지 원 대상자첨부서류첨부서류□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)□ 주민등록등본(최근3개월이내) □ 처방전(호흡기질환 관련 약물 확인)기기번호
지 원 대상자대여기간대여기간기본대여(1개월)기본대여(1개월)기본대여(1개월)~~~~~~~~
지 원 대상자대여기간대여기간추가대여 (1개월)추가대여 (1개월)추가대여 (1개월)~~~~~~~~
지 원 대상자소모품 수령여부소모품 수령여부소모품 수령(신규) □소모품 수령(신규) □소모품 수령(신규) □소모품 수령(신규) □소모품 수령(신규) □소모품 수령(신규) □기존 소모품 사용 □기존 소모품 사용 □기존 소모품 사용 □기존 소모품 사용 □기존 소모품 사용 □
신청인성 명성 명전화번호관계
※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임※ 구성품 안내 및 유의사항 · 구 성 품 : 본체, 연결 호스, 어댑터, 사용설명서, 마우스피스 · 유의사항 : 대여 기간 준수 및 파손·분실 시 개인 배상 등 책임
위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하위와 같이 네블라이져 대여를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 합천군 보건소장 귀하
반납일반납일반납자(인)(인)(인)(인)(인)반납확인반납확인(인)(인)
미동의환자와의 관계
법정대리인 연락처※환자가 미성년자인 경우 작성※환자가 미성년자인 경우 작성

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]
문서등록번호: (앞면)

(뒷면)
네블라이저(호흡기치료기) 대여를 위한 개인정보 수집⦁이용 동의서

 
□ 고유식별정보 수집·이용 내역

 
□ 미성년자의 개인정보 동의 여부
- 개인정보 보호법 제22조 6항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함

 
□ 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.
위의 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 서비스를 제공 받을 수 없습니다. 
 20 년 월 일
 동의인 성명: (서명 또는 인)
 합천군 보건소장 귀하
 1) 개인정보보호법 제 2조에 의한“개인정보‘: 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 
 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 
 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호)
 2) 개인정보보호법 시행령 제 18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제 23조에 따른 건강 등에 관한 정보
 (상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 
 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)

[별지 제6호서식] 기저귀 확대 지원 신청서

년월 일생년월일( 개월)( 개월)
신청인성명: (서명 또는 인)연 락 처자택
신청인생년월일:연 락 처이동전화
신청인대상자와의 관계:예상 지원기간~ ( 개월)~ ( 개월)
유의사항출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구)출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구)출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구)출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구)출생일로부터 24개월까지 지원 ※ 매년 상·하반기 주소, 소득기준 전수조사 실시하며, 조사결과 사업 대상에서 제외될 수 있음 비용 청구 및 지급은 3월, 6월, 9월, 12월 실시하며, 청구 월의 20일까지 서류 제출 필요(12월분은 다음 해 3월에 청구)
유의사항유의사항 안내여부□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.합천군 임신‧출산 지원에 관한 조례 제5조에 따라 기저귀 확대 지원을 신청합니다.
첨부서류1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략1. 주민등록등본* 1부 2. 개인정보 수집․이용․제공 동의서 1부 3. 건강보험료 납부확인서* 및 건강보험 자격확인서* 각 1부 * 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 제출 생략
수집 및 이용 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 계좌번호
개인정보 수집 및 이용 목적합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
수집 및 이용 항목주민등록번호
개인정보 수집 및 이용목적합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대 지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
수집 및 이용 항목「개인정보보호법」제23조제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보
개인정보 수집 및 이용목적합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 기저귀 확대지원신청에 제한을 받을 수 있습니다.
제공 목적합천군 기저귀 확대 지원신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호
개인정보의 보유 및 이용기간동의일로부터 5년간
제공받는기관합천군
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.
성 명(서명)
20 년 월 일20 년 월 일
이용 사무(이용목적)공동이용 행정정보동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
기저귀 확대 지원 신청주민등록등본 건강보험 납부확인서 건강보험 자격확인서
1. 이용기관의 명칭 : 합천군 보건소 2. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식] <신설 2025.10.13.>
기저귀 확대 지원 신청서(제5조 관련)

 
 합천군수 귀하

개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의서
[ 개인정보 수집 ․ 이용에 대한 동의 ]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[ 고유식별정보 수집·이용내역 ]

고유식별정보 수집·이용에 동의함 □ 고유식별정보 수집·이용에 동의하지 않음 □ 
[ 민감정보 수집·이용 동의서 ]

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □ 민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □
[ 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보의 제3자 제공에 동의함 □ 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않음 □ 
※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.
※「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 
 동의합니다.

합천군수 귀하

3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 : 
 합천군수 귀하

[별지 제7호서식] 산모·신생아 건강관리 지원 신청대장

연번신청일산모 성명생년월일주 소연락처출산일서비스기간지원금액비 고 (환수일자 및 사유)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제7호서식] <개정 2025.10.13.>
산모ㆍ신생아 건강관리 지원 신청대장(제10조 관련)

[별지 제8호서식] 산모·신생아 건강관리사 교통비 지원 대장

연번신청일신 청 기 관신 청 기 관신 청 기 관신 청 기 관산모 성명출산일서비스기간지원일수지원금액비 고 (환수일자 및 사유)
연번신청일기 관 명사 업 자 등록번호주 소연락처산모 성명출산일서비스기간지원일수지원금액비 고 (환수일자 및 사유)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제8호서식] <개정 2025.10.13.>
산모ㆍ신생아 건강관리사 교통비 지원 대장(제10조 관련)

[별지 제9호서식] 산후조리비 지원 신청 대장

연번접 수 연월일신 청 인신 청 인신 청 인출 생 아출 생 아출 생 아주 소 (전화번호)거주기간 (연․월)비고
연번접 수 연월일관계성 명생년월일성 명생년월일성별주 소 (전화번호)거주기간 (연․월)비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제9호서식] <개정 2025.10.13.>
산후조리비 지원 신청 대장 (제10조 관련)

[별지 제10호서식] 산후조리비용 지급 대장

연번접 수 연월일지급 대상자지급 대상자출 생 아출 생 아주 소 (전화번호)입 금 내 역입 금 내 역입 금 내 역비고
연번접 수 연월일성 명생년월일성 명생년월일주 소 (전화번호)지급일금액예금주비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제10호서식] <개정 2025.10.13.>
산후조리비용 지급 대장 (제10조 관련)

[별지 제11호서식] 기저귀 확대 지원 지급 대장

연번신청일대 상 자대 상 자신청인신청인신청인주 소 (연락처)지원기간구입기간지 급 내 역지 급 내 역지 급 내 역비 고
연번신청일성 명생년월일성 명성 명생년월일주 소 (연락처)지원기간구입기간지급일금 액(원)예금주비 고
부
부
모
모
부
부
모
모
부
부
모
모
부
부
모
모
부
부
모
모

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제11호서식] <신설 2025.10.13.>
기저귀 확대 지원 지급 대장(제10조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 임신출산 지원에 필요한 사항을 규정함으로써 임신출산에 대한 사회적 책임을 강화하고 임신출산 가정의 경제적 부담을 완화하여 출산장려 분위기 확산에 이바지함을 목적으로 한다. <개정 2019. 9. 10., 2022. 4. 19.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “난임부부”란 「모자보건법」 제2조제11호에 따른 상태인 부부를 말한다. <개정 2019. 9. 10., 2024. 9. 26.>2. “난임부부 기초검진비”란 난임부부에게 난임의 조기 발견과 치료를 위해 필요한 기초검진비를 지원해 주는 일정금액을 말한다. <개정 2019. 9. 10.>3. “난임 시술비 지원”이란 난임부부의 난임치료를 위해 시술비의 일정금액을 지원하는 것을 말한다. <신설 2019. 9. 10.>4. “임신출산용품”이란 임신이나 출생아 양육에 필요한 물품을 말한다. <개정 2019. 9.10.>5. “산전검사비용”이란 임신에서 출산까지 필요한 각종 검사 비용을 말한다. <신설 2019. 9. 10.> <개정 2023. 11. 2.>6. “산모·신생아 건강관리 서비스”란 출산가정에 건강관리사를 파견하여 산모의 산후 회복과 신생아의 건강을 관리하고 가사활동 등을 지원하는 서비스를 말한다. <개정 2019. 9. 10.>7. “본인부담금”이란 해당 연도 보건복지부가 제시한 산모·신생아 건강관리 서비스 가격에 따라 제공기관에서 책정한 서비스 가격에서 정부지원금을 뺀 차액을 말한다. <개정 2019. 9. 10.>8. “교통비”란 산모·신생아 건강관리 서비스를 제공하는 인력에 대한 교통 지원금을 말한다. <개정 2019. 9. 10.>9. "산후조리비"란 산모와 신생아의 건강회복 및 관리에 따른 서비스 이용 및 물품 구입 등에 필요한 비용을 말한다. <신설 2022. 4. 19.>10. “네뷸라이저 지원”이란 천식 또는 급성기관지 질환을 앓는 영· 유아의 호흡기 치료에 필요한 네뷸라이저(흡입치료)를 지원하는 사업을 말한다. <신설 2023. 11. 2.>

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 이 조례에 따른 지원 대상은 다음 각 호와 같다. 단, 「재한외국인 처우 기본법」제2조제3호의 결혼이민자로서 신청일 현재 군에 체류지 등록을 두고 실제 거주하고 있는 경우 1호에서 6호까지의 지원대상으로 선정한다. <개정 2019. 9. 10., 2023. 11. 2., 2024. 9. 26., 2025. 10. 13.>1. 난임부부 기초검진비 및 난임 시술비: 신청일 현재 합천군에 주민등록을 두고 실제 거주하고 있는 난임부부 및 건강보험적용 난임 시술 대상자 <개정 2023. 11. 2.>2. 임신출산용품 지원: 신청일 현재 합천군에 주민등록을 두고 실제 거주하는 보건소 등록 임산부3. 산전검사비용 지원: 신청일 현재 합천군에 주민등록을 두고 실제 거주하는 보건소 등록 가임기 여성 또는 예비ㆍ신혼부부, 임신부4. 산모ㆍ신생아 건강관리 본인부담금: 합천군에 출생신고를 한 신생아의 출생일 기준 6개월 전부터 신청일 현재까지 부 또는 모가 합천군에 주민등록 주소를 두고 있는, 보건복지부 “산모ㆍ신생아 건강관리 지원 사업” 대상 <개정 2024.9.26.>5. 산모ㆍ신생아 건강관리사 교통비 지원: 산모ㆍ신생아 건강관리서비스 이용자가 실제 서비스를 받는 곳과 제공기관(건강관리사)의 사업장 소재지(주민등록상 주소지)간 이동거리가 20km 이상인 경우6. 산후조리비 지원: 신생아 출생일 기준 6개월 전부터 출생신고일까지 계속해서 산모가 합천군에 주민등록을 두고 있으면서 신생아의 주민등록을 합천군에 등재한 가정 <신설 2022. 4. 19.> <개정 2024.9.26.>7. 네뷸라이저 지원 : 관내 주민등록을 둔 7세 이하 영·유아로, 천식 및 급성기관지질환으로 진단받고 네뷸라이저 치료가 필요하다는 의사소견서를 받은 자 <신설 2023. 11. 2.>8. 기저귀 확대 지원: 신청일 현재 합천군에 주민등록을 두고 실제 거주하는 24개월 이하의 영유아 <신설 2025. 10. 13.>

제4조(지원기준)

제4조(지원기준) 제3조에 따른 지원기준은 다음 각 호와 같다. <개정 2019. 9. 10., 2025. 10. 13.>1. 난임 부부 기초 검진비: 1회당 1인 30만원 이내2. 난임 시술비(기준중위소득 180%이하) : 시술 회당 100만원 이내, 지원기준과 횟수는 정부지원에 따른다. <개정 2023. 11. 2.>3. 난임 시술비(기준중위소득 180%초과) : 시술 회당 50만원 이내, 지원기준과 횟수는 정부지원에 따른다. <개정 2023. 11. 2.>4. 임신출산용품: 보건복지부 모자보건사업계획에 따름 <개정 2022. 4. 19.>5. 산전검사비용: 건강증진사업 협약병원 협약체결 내용에 따름 <개정 2022. 4. 19.>6. 산모ㆍ신생아 건강관리지원사업: 본인부담금, 교통비7. 산후조리비: 출산 1회당 300만원 이내. 다만, 실비의 범위에서 최대 150만원을 최초 신청일과 출생일로부터 1년이 경과한 후에 각각 지급하며, 매 지급일까지 합천군에 주소를 두고 있는 경우로 한정한다. <신설 2022. 4. 19.>8. 네뷸라이저 지원 : 네뷸라이저 기기 대여료와 치료에 필요한 소모품(마우스피스, 연결선 등) 비용을 지원한다. <개정 2023. 11. 2.>9. 기저귀 확대 지원(기준중위소득 100%이하): 실비의 범위에서 월 9만원 이내, 지원기준과 기간은 정부지원에 따른다. <신설 2025. 10. 13.>

제5조(지원신청)

제5조(지원신청) 제3조 및 제4조에 따른 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식부터 제6호서식까지의 신청서를 각각 작성해 군수에게 제출해야 한다. <개정 2019. 9. 10., 2022. 4. 19., 2025. 10. 13.>

제6조(지원대상 여부확인)

제6조(지원대상 여부확인)① 군수는 신청서가 접수되면 행정 전산망 자료를 통해 다음 각 호의 사항을 확인해야 한다.1. 지원대상자의 주소 및 합천군 거주기간2. 제3조에 따른 지원대상자 적격 여부② 군수는 제1항에 따른 지원대상 확인이 어려운 경우 신청 대상자에게 별도의 서류를 요구할 수 있다.③ 군수는 비용청구 절차를 안내하고 지원대상 적격 여부를 신청인에게 통지해야 한다.

제7조(이중지원 제한)

제7조(이중지원 제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 이 조례의 목적과 동일하거나 유사한 사유로 중복지원이 되는 경우에는 그 비용의 차액만을 지원하거나 지원을 하지 않을 수 있다. <개정 2019. 9. 10.>

제8조(지원금의 환수 조치)

제8조(지원금의 환수 조치) 군수는 다음의 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원금을 지체 없이 환수 조치해야 한다. <개정 2019. 9. 10.>1. 거짓 또는 부정한 방법으로 본인부담금을 청구하거나 지원대상이 아닌 사람이 지원 받은 사실을 확인한 때2. 다른 지방자치단체에서 이 조례의 목적과 동일 또는 유사한 내용으로 지원 받은 사실을 확인한 때

제9조(협조 요청)

제9조(협조 요청)① 군수는 효율적인 업무수행을 위해 관계기관 등에 자료 제출 등 협조를 요청할 수 있다.② 제1항에 따라 협조 요청을 받은 관계기관 등은 특별한 사유가 없으면 이에 협조해야 한다.

제10조(대장비치)

제10조(대장비치)① 군수는 각종 지원 대장을 비치하고 관리하여야 한다. 다만, 대장은 전산 자료로 대신할 수 있다. <개정 2019. 9. 10., 2022. 4. 19., 2025. 10. 13.>② 제8조에 따라 지원금을 환수한 때에는 지원 대장에 환수 사유 및 일자, 금액 등을 기록해야 한다. <신설 2025. 10. 13.>

제11조(시행규칙)

제11조(시행규칙) 이 조례 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

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