김천시 저소득노인 및 장애인 의치지원 조례

조례 공포 2019-08-14 시행 2019-08-14 일부개정

별표

별지 제1호서식-별지 제6호서식

접수번호

접수일자

지 원 대상자

성 명

생년월일

신청자 자 격

□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □ 기타 ( )

지 원 대상자

주 소

전화번호

보건소 확인란

확인사항

(시술 부위 및 종류)

□ 상악

□ 완전틀니 □ 부분틀니

□ 하악

□ 완전틀니 □ 부분틀니

보건소 확인란

기타사항

년 월 일

보건소 확인란

기타사항

담당자 성명 :

(서명 또는 인)

「김천시 저소득노인 및 장애인 의치지원 조례」제7조제1항에 따라 위와 같이 의치시술 지원을 신청합니다.

년 월 일

신청자

(서명 또는 인)

지원 대상자와의 관계지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재. 단, 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재

( )

전화번호

김천시장 귀하

성 명			의보( )종	남․여	생년월일	생년월일	(만 세)	(만 세)
주 소	(전화)	(전화)	(전화)	(전화)	(전화)	(전화)	(전화)	(전화)
2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태	2. 전신건강상태
○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :	○고혈압(유․무) ○당뇨병(유․무) ○심장병(유․무) ○신장병(유․무) ○정신질환(유․무) ○거동가능(여․부) ○기타질환 :
의치장착경험	의치장착경험	유 ( 상․하 ) 무	유 ( 상․하 ) 무	유 ( 상․하 ) 무	유 ( 상․하 ) 무	현재장착의치	현재장착의치	유 ( 상․하 ) 무
기타사항	기타사항
상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :	상담원(치과의사 / 치과위생사) :

치은 및 치조골형태		치주상태
의치시술 대상 여부
검진의사 : 치과의사	검진의사 : 치과의사	검진의사 : 치과의사	검진의사 : 치과의사
기타 사항	기타 사항	기타 사항	기타 사항

접수번호

챠트번호

접수일자

성 명

연령/성별

생년월일

주 소

전화번호

검진의사

상담원

시술의뢰치과

1. 구강 및 전신건강상태 기록

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 3. 면접상담 및 교육내용 「김천시 저소득노인 및 장애인 의치지원 조례」제7조제3항에 따라 상기자를 의치지원대상자로 선정하여 시술의뢰합니다. 20 . . . 김천시장 (인)

시술대상자	시술대상자	시술대상자	시술내용	청구금액	비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
주 소 (도로명)	성 명	생년월일	시술내용	청구금액	비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
			완전의치(틀니) 악 부분의치(틀니) 악 의치 레진치아 탈락 수리 개 의치 reline 악 기타
합 계
시 술 비 지급계좌

시술대상자	시술대상자	시술대상자	시술내용	청구금액	비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
주 소 (도로명)	성 명	생년월일	시술내용	청구금액	비 고 *건강보험,의료급여 적용대상자 (√표시)
			의치 레진치아 탈락 수리 개 의치 reline 악 기타
합 계
시술비 지급계좌

일련 번호	의치시술 진료기관명	환자 인적사항	환자 인적사항	환자 인적사항	환자 인적사항	환자 인적사항	환자 인적사항	의치 (틀니) 사용 유무	의치 (틀니) 조정 횟수
일련 번호	의치시술 진료기관명	성명	성별	보호자	주 소	생년월일	전화 번호	의치 (틀니) 사용 유무	의치 (틀니) 조정 횟수

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
의치시술 지원신청서

[별지 제2호서식]
구강검진 및 면접 상담기록지
 접수일 : 20 년 월 일 
(NO. )
 1. 인 적 사 항 

 3. 구 강 상 태 
 
 

 4. 면접상담 및 교육내용
[별지 제3호서식]
의치(틀니)시술 의뢰서

[별지 제4호서식]
의치시술비용 청구서
 「김천시 저소득노인 및 장애인 의치지원 조례」제7조제4항에 따라 본 의원에서 시술한 의치시술 대상자의 시술내역(비용)을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
 사 업 자 등록번호 :
 치과의원 전화번호 :
 치과의원 주소(도로명 주소) :
 시술일자(시술완료일자 기준)：

20 . . .
( )치과의원장 (인)
김천시장 귀하
※시술내용란에는 전부의치(틀니) (상/하)악, 부분의치(틀니) (상/하)악 및 지대치 부위, 사후관리 시술내용 등을 기재하고 청구금액의 합계액을 반드시 기재하시기 바랍니다. 
[별지 제5호서식]
의치시술지원대상자 사후관리비용 청구서
 「김천시 저소득노인 및 장애인 의치지원 조례」제10조제4항에 따라 본 의원에서 시술한 의치지원대상자의 사후관리 비용을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
 사 업 자 등록번호 :
 치과의원 전화번호 :
 치과의원 주소(도로명 주소) :
 시술일자(시술완료일자 기준)：

20 . . .
( )치과의원장 (인)
김천시장 귀하
※시술내용란에는 전부의치(틀니) (상/하)악, 부분의치(틀니) (상/하)악 및 지대치 부위, 사후관리 시술내용 등을 기재하고 청구금액의 합계액을 반드시 기재하시기 바랍니다. 
[별지 제6호서식]
의치시술지원대상자 사후관리대장
 김천시 보건소 20 ...

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 김천시에 거주하는 저소득노인 및 장애인의 구강질환을 예방하고 구강건강을 증진하기 위하여 의치지원 및 사후관리에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2019.8.14>1. “저소득노인”이란 다음 각 목의 사람을 말한다.가.「국민기초생활 보장법」제7조제1항 제1호 및 제3호에 따른 생계·의료 급여 수급자 중 65세 이상인 사람나.「국민건강보험법 시행규칙」제14조에 따른 본인부담액 경감 인정자 중 65세 이상인 사람2. “장애인”이란 「장애인복지법」제2조에 따른 장애인 중 장애의 정도가 심한 장애인을 말한다.3. “의치”란 다음 각 목의 의치(틀니)를 말한다.가. 완전의치: 상악 또는 하악의 자연 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분의치: 상악 또는 하악의 치아 일부가 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물4. “지대치”란 고정식 또는 가설식(可撒式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다.

제3조(의치시술비 지원)

제3조(의치시술비 지원) 김천시장(이하 “시장”이라 한다)은 저소득노인 및 장애인의 구강보건을 위하여 예산의 범위에서 의치의 제작·장착 및 사후관리(이하 “의치시술”이라 한다)에 소요되는 비용의 일부를 지원할 수 있다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 의치시술 지원대상은 1년 이상 관내에 주소를 두고 거주하는 저소득노인 및 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 상·하악 양측에 무치악(無齒顎) 상태로 틀니를 갖고 있지 않거나 치아기능이 불가능하여 완전 발거 후 의치시술이 가능하다고 판단되는 사람2. 상·하악 양측 편측 구치부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 의치시술이 가능하다고 판단되는 사람

제5조(지원기준 등)

제5조(지원기준 등)① 의치시술 지원기준은 의치시술 요양급여비용 총액 중 대상자의 의료급여 및 건강보험 적용금액을 제외한 본인부담금으로 한다.② 제2조제3호 나목의 부분의치 시술대상자의 경우에는 지대치 6개까지 보철을 지원할 수 있다.

제6조(시술의료기관 지정 등)

제6조(시술의료기관 지정 등)① 시장은 의치시술지원사업의 효율적인 추진과 지원대상자의 편의를 위하여 시술의료기관을 지정하여야 한다. 이 경우 의료기관은 대한치과의사협회 김천분회에 소속된 치과 병·의원으로 한다.② 시장은 제1항에 따라 시술의료기관을 지정하고자 하는 경우 관내치과의사협회와 업무협약을 체결하여야 한다.

제7조(지원신청 및 절차)

제7조(지원신청 및 절차)① 의치시술 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식의 의치시술 지원신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.② 제1항에 따른 신청서를 접수한 시장은 신청내용을 확인한 후 지원대상 여부를 결정하여야 한다. 이 경우 별지 제2호서식의 구강검진 및 면접 상담기록지를 작성하여야 한다.③ 시장은 제2항에 따라 지원대상자를 결정하였을 때에는 별지 제3호서식의 의치시술 의뢰서를 시술의료기관에 제출하여야 한다.④ 시술의료기관은 대상자의 의치시술을 완료하고, 별지 제4호서식의 의치시술비용 청구서를 시장에게 제출하여야 한다.⑤ 의치시술 지원금은 의료기관의 계좌로 지급한다.

제8조(자격의 상실)

제8조(자격의 상실) 의치지원사업(국비 지원사업 및 자체 시비사업 등을 말한다) 대상자로 선정되어 지원을 받았거나 자부담으로 의치시술을 받은 사람은 시술완료일부터 7년간 이 조례에서 지원하는 자격을 상실한다. 다만, 편악(상악 또는 하악을 말한다)만 시술했을 경우에는 시술하지 않은 반대편 편악에 대하여 추가로 지원할 수 있다.

제9조(분실 및 파절)

제9조(분실 및 파절) 의치시술 완료 후 분실이나 파절로 인하여 발생하는 비용은 대상자 본인부담으로 한다.

제10조(사후관리)

제10조(사후관리)① 의치시술에 따른 사후관리기간은 5년으로 한다. 다만, 의치시술 후 1년은 무료 사후관리기간이 된다.② 사후관리기간 중 추가로 발생하는 비용에 대하여는 1년에 20만원의 범위에서 지원할 수 있다.③ 사후관리에 대한 지원범위는 의치조직면 개조, 의치수리, 의치조정, 클래스프조정으로 한정하며, 그 지원기준은 제5조를 준용한다.④ 사후관리비용을 청구하고자 하는 의료기관은 별지 제5호서식의 의치시술지원대상자 사후관리비용청구서를 시장에게 제출하여야 한다.

제11조(자료제출 등)

제11조(자료제출 등) 시장은 의치시술비 지원 등을 위하여 필요하다고 인정하면 해당 의료기관에 자료제출을 요구할 수 있으며, 관계 공무원으로 하여금 의료기관에 출입하여 진료기록부 등 관련서류를 확인하게 할 수 있다.

제12조(환수조치)

제12조(환수조치) 시장은 의치시술 지원대상이 아닌 사람 또는 의료기관이 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원 받은 경우 지체 없이 이를 환수조치 하여야 하며, 의료기관에 대하여는 협약을 해지할 수 있다.

제13조(대장의 비치)

제13조(대장의 비치) 시장은 의치시술지원대상자의 효율적인 관리를 위하여 별지 제6호서식의 의치시술지원대상자 사후관리대장을 작성·비치하여야 한다.

제14조(시행규칙)

제14조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.