| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성 명 (시설명 대표자) | 성 명 (시설명 대표자) | 성 명 (시설명 대표자) | 성 명 (시설명 대표자) | 성 명 (시설명 대표자) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 (이용자수) | 세대원수 (이용자수) | 세대원수 (이용자수) | 세대원수 (이용자수) | 세대원수 (이용자수) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | | | | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | □ 65세 이상 노인 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 치매노인 | □ 치매노인 | □ 치매노인 | □ 치매노인 | □ 치매노인 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 마을회관 및 경로당 | □ 마을회관 및 경로당 | □ 마을회관 및 경로당 | □ 마을회관 및 경로당 | □ 마을회관 및 경로당 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | | | | | | | | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | □ 기타 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | | | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 | □ 소화기( 개) □ 단독경보형감지기( 개) * 단독경보형감지기는 “구획된 실(침실, 거실, 주방 등 구획된 공간)”마다 설치함 |
| 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. | 「성주군 화재취약계층 소방시설 설치지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 소방시설의 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
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| 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 | 성주군수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) |
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