울릉군 노인전문 요양병원 설치 및 운영 조례

[별지 서식] 입원동의서

【별지 서식】
입 원 동 의 서
환 자 주 소 :
 성 명 : 생 년 월 일 : 
보호자 성 명 : 환자와의 관계 
 위 환자를 귀원에 입원시킴을 동의하며 다음 사항을 서약합니다.
1. 귀원에서 입원치료 하는 동안 모든 규정을 따를 것임.
2. 귀원에서 입원치료 하는 동안 수술. 검사. 진료 기타 일체의 지시에 순응하겠음.
3. 입원치료비는 반드시 정한기일에 납부하겠음. 
4. 입원 중 신상에 관한 사건 및 입원치료비 미납으로 인하여 강제퇴원 되거나, 환자 자유의사(보호자 동의)에 의한 퇴원으로 발생되는 문제에 대해서 일체 이의를 제기하지 않겠으며, 이에 따른 입원치료비는 보호자 책임 하에 변제하겠음.
 년 월 일
 보호자 주 소 :
 생 년 월 일 :
 성 명 : 인
 
 연 락 처 :
울릉군 노인전문 요양병원장 귀하