| 읍․면장 | 직인 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 | 일반 의료수급자 결혼이주여성 |
| 보 호 자 | 부 | 부 | 부 | | | | | | 직업 | 직업 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | |
| 보 호 자 | 모 | 모 | 모 | | | | | | 직업 | 직업 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | |
| 신 생 아 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | | | | | |
| 신 생 아 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 | 의 자녀중 첫째 둘째 셋째이상 |
| 신 생 아 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | | | | | | | 분만일자 | 분만일자 | 분만일자 | 분만일자 | | | | 모유수유 여부 | 모유수유 여부 | 여 부 |
| 주 소 | 주 소 | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) | 경북 청도군 읍․면 리 번지( ) |
| 전화번호 | 전화번호 | 자 택 | 자 택 | 자 택 | 자 택 | 자 택 | | | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | |
| 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 | 「청도군 신생아 건강보험료 지원에 관한 조례」제3조 및 제6조의 규정에 의거 신생아 건강보험료 지원을 위와 같이 신청합니다. 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 년 월 일 청 도 군 수(보건소장) 귀하 |
| 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원대조확인처리인〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| 확인사항 | 확인사항 | 확인사항 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 | 신청인 주소 : 신생아 생년월일 : 년 월 일 |
| 민원확인자 | 민원확인자 | 민원확인자 | 소속 | 소속 | | | | | | 직명 | 직명 | 직명 | | | | | | 성명 | 성명 | (서명) | (서명) |
| 소속기관확인 | 소속기관확인 | 소속기관확인 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |