| [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표를 합니다. | (앞쪽) | (앞쪽) | (앞쪽) |
| 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 | 1. 피해자 정보 |
| 성 명 | 성 명 | | | | | | | | |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 주거형태 | 주거형태 | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] | 주택 소유자(실거주) [ ], 주택 소유자(미거주) [ ], 임차인 [ ] |
| 연 락 처 | 연 락 처 | 유선전화 | 유선전화 | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 | [ ]세대주, [ ]세대원 |
| 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인 포함 주민등록상 세대원) |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 | 2. 피해 내용 |
| 화재발생 일시 | 화재발생 일시 | | | | | | | | |
| 화재발생 장소 | 화재발생 장소 | | | | | | | | |
| 피 해 금 액 | 피 해 금 액 | | | | | | | | |
| 시설피해 | 총 면 적 | | | | | | | | |
| 시설피해 | 피해면적 | | | | | | | | |
| 시설피해 | 피해구분 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 | [ ]소실면적 70% 이상 [ ]소실면적 30% 이상 70% 미만 |
| 시설피해 | 피해원인 | | | | | | | | |
| 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 | 3. 확인사항 |
| 화재보험가입여부 | 화재보험가입여부 | 보험회사 | 보험회사 | | 계약기간 | 계약기간 | 계약기간 | | |
| 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 | 「대전광역시 대덕구 화재피해주민 지원에 관한 조례」 제5조 제1항에 따라 위와 같이 화재피해 사실을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 대전광역시 대덕구청장 귀하 |
| 신고인(대표자) 제출서류 | 신고인(대표자) 제출서류 | 신고인(대표자) 제출서류 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 | 1. 화재증명원 1부 2. 임대차 계약서 1부 (임차인의 경우) 3. 지원금을 지급 받을 세대주 명의의 금융기관 거래통장 사본 4. 위임장, 대리인의 신분증 사본 (대리인 신고 시 해당) 5. 수급자 및 차상위계층 증명서(확인서) 1부 |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. | 1. 주민등록등본 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. 2. 건축물 대장 (확인에 동의하지 아니하면 해당 서류를 제출하여야 합니다) 1부. |