| ● 신청인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 아래에 기재하여 주십시오.(행정정보 공동이용 사용 동의 시 기재) 주민등록번호(신청인) : | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | | 남 / 여 |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 자택전화 | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | | | |
| 전액지원 및 가점조건 | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) | ※ 해당 시 선택 (선택 누락에 따른 선정 결과에 대한 책임은 신청자 본인에게 있습니다.) |
| 전액지원 및 가점조건 | 국가 보훈대상자 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 본인 | □ 국가유공자 유·가족 | □ 국가유공자 유·가족 | □ 국가유공자 유·가족 | □ 국가유공자 유·가족 | □ 국가유공자 유·가족 | □ 국가유공자 유·가족 |
| 전액지원 및 가점조건 | 사회 취약계층 | □ 국민기초생활보장수급자 | □ 국민기초생활보장수급자 | □ 국민기초생활보장수급자 | □ 국민기초생활보장수급자 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 |
| 전액지원 및 가점조건 | 등록장애인 | □ 심한 장애 | □ 심한 장애 | □ 심한 장애 | □ 심한 장애 | □ 심한 장애 | □ 심한 장애 | □ 심하지 않은 장애 | □ 심하지 않은 장애 | □ 심하지 않은 장애 | □ 심하지 않은 장애 | □ 심하지 않은 장애 | □ 심하지 않은 장애 |
| 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의 (행정정보 공동이용 포함) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? 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(□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) | ① 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공 목적 : 기장군민 건강증진사업 대상자 선정 및 건강검진 전반에 이용 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 • 주민등록초본(전체거주이력 포함), 전액지원 및 가점조건 선택 시(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 당해 건강증진사업 종료 후 5년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 기장군 행정기관, 동남권원자력의학원 ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오) ※ 동의를 거부할 권리가 있으나 동의 거부 시 건강증진사업 대상자 선정에 제한을 받을 수 있습니다. ▸ 업무처리 담당공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의하십니까? (□예, □아니오) |
| 구비서류 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 | 주민등록초본(전체 거주기간 포함), 전액지원 조건 해당 시 증명서 중 택 1 |
| 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. | 위와 같이 「부산광역시 기장군 동남권원자력의학원 건강증진지원사업 특별회계 설치 조례 시행규칙」 제6조에 따라 기장군민 건강증진사업의 대상자로 신청합니다. |
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| 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) |
| 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 | 기장군수 귀하 |
| 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 | 【 확인란(※담당 공무원이 작성) 】 |
| 확인사항 | 관 내 거주기간 | 총 년 | 총 년 | 총 년 | 총 년 | 발전소주변 거주기간 | 발전소주변 거주기간 | 발전소주변 거주기간 | 발전소주변 거주기간 | 총 년 | 총 년 | 총 년 | 총 년 |
| 확인사항 | 국가보훈대상자 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 | □ 본인 □ 유가족 |
| 확인사항 | 사회취약계층 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 | □ 국민기초생활보장수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가족 |
| 확인사항 | 등록장애인 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 | □ 심한 장애 □ 심하지 않은 장애 |
| □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) | □ 전액 지원대상자 □ 감액 지원대상자 □ 자격미달( ) |
| <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) | <담당자 첨부서류> 1. 주민등록초본(전체 주소이력, 개명 전 이름 포함된 것) 1부 2. 전액지원 및 가점조건 해당 시: 증빙서류 1부(국가유공자 증명서, 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인 증명서) |
| 확 인 자 | 소 속 | | 직 위 | 직 위 | | | | | 성 명 | 성 명 | 성 명 | (인) | (인) |