부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례

조례 공포 2025-11-07 시행 2026-01-01 일부개정

별표

[별표] 수술비 지원금액(제5조 관련)

구 분지원금액(1회 기준)
무릎 인공관절 수술(한쪽 무릎) 최대 본인부담금 100만원 한도 (양측 무릎) 최대 본인부담금 200만원 한도

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표]
수술비 지원금액(제5조 관련)

※ 동일 부위 당 최초 1회에 한하여 지원함.

[별지 제1호서식] 무릎 인공관절 수술비 지원 신청서 등

신청인성 명대상자와의 관계
신청인연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
지 원 대상자성 명생년월일(성별)
지 원 대상자주 소
지 원 대상자연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
지 원 대상자진단명수술예정 의료기관명
지 원 대상자수술 희망부위□ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎□ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎□ 오른쪽 무릎 □ 왼쪽 무릎 □ 양측 무릎
지 원 대상자구 분1. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 2. 타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원, 실손보험 등) □ 부1. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 2. 타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원, 실손보험 등) □ 부1. 건강보험(기준 중위소득 150% 이하) 해당 여부 □ 여 □ 부 2. 타 법령이나 민간단체 등의 지원 여부 □ 여(노인의료나눔재단, 긴급복지지원, 실손보험 등) □ 부
비 고수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음수술비 지원 대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비는 지원불가 접수된 서류는 반환되지 않음
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하
첨부서류1. 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부.(최근 1개월 이내) 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록초본 1부. ② 건강보험 자격확인서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서 1부.1. 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부.(최근 1개월 이내) 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록초본 1부. ② 건강보험 자격확인서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서 1부.1. 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부.(최근 1개월 이내) 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록초본 1부. ② 건강보험 자격확인서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서 1부.1. 진단서 또는 진료소견서(수술명 기재) 1부.(최근 1개월 이내) 2. 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서 1부. 3. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. ※ 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 (아래 서류를 모두 첨부) ① 주민등록초본 1부. ② 건강보험 자격확인서 1부. ③ 건강보험료 납부확인서 1부.
□ 동의자 성명：□ 생년월일：
「개인정보 보호법」제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.「개인정보 보호법」제15조제1항, 제17조제1항, 제23조1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.
□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항： 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 거주기간, 건강상태, 계좌번호, 지원대상자 여부 등 ○ 관련사항： 무릎 인공관절 수술비 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서), 수술비 지급 청구서□ 개인정보 수집 ․ 제공 항목 ○ 인적사항： 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 거주기간, 건강상태, 계좌번호, 지원대상자 여부 등 ○ 관련사항： 무릎 인공관절 수술비 지원 신청서, 진료소견서(또는 진단서), 수술비 지급 청구서
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 무릎 인공관절 수술비 지원 관련 상담 ○ 무릎 인공관절 수술비 지원 ○ 무릎 인공관절 수술비 중복 수혜 여부 확인 ○ 무릎 인공관절 수술 사업에 대한 연구·통계□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용 ․ 제공합니다. ○ 무릎 인공관절 수술비 지원 관련 상담 ○ 무릎 인공관절 수술비 지원 ○ 무릎 인공관절 수술비 중복 수혜 여부 확인 ○ 무릎 인공관절 수술 사업에 대한 연구·통계
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보 보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건소, 읍·면 행정복지센터, 노인의료나눔재단, 국민건강보험공단, 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료 송부 또는 시스템에 입력□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 보건소, 읍·면 행정복지센터, 노인의료나눔재단, 국민건강보험공단, 의료기관 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료 송부 또는 시스템에 입력
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보 보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.상기명 본인은 “개인정보 보호법ˮ 및 관련 법령에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.
년 월 일년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재
이용 사무(이용목적)공동이용 행정정보동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
기장군 무릎 인공관절 수술비 지원주민등록표 등 · 초본
기장군 무릎 인공관절 수술비 지원건강보험 자격확인서
기장군 무릎 인공관절 수술비 지원건강보험료 납부확인서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

(앞면)
(뒷면)

2. 이용기관의 명칭： 기장군보건소
3. 정보주체(본인)동의사항 등
 ○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.
 ○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리함에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명： (서명 또는 인)
 생년월일： 
 전화번호：

[별지 제2호서식] 무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서

지원범위급여분의 본인부담금에 해당하는 검사비, 진료비, 수술비무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서
지원제외- 간병비, 상급병실료, 제증명료, 보호자 식대 등의 비급여 항목 - 지원대상자 통보 전 발생한 의료비 통원진료비 무릎 인공관절 수술과 관련 없는 내용으로 발생되는 의료비생년월일(성별)
지 원 대상자주 소
지 원 대상자연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
지 원 대상자진단명
상기인은 「부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 수술비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 수술비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용상기인은 「부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 수술비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 수술비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용상기인은 「부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 수술비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 수술비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용상기인은 「부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 수술비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 수술비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용상기인은 「부산광역시 기장군 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 수술비 지원대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 수술비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원 내용
※ 지원결정 통보일부터 120일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 수술비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제3호서식에 따라 수술비를 청구하여야 함.※ 지원결정 통보일부터 120일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 수술비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제3호서식에 따라 수술비를 청구하여야 함.※ 지원결정 통보일부터 120일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 수술비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제3호서식에 따라 수술비를 청구하여야 함.※ 지원결정 통보일부터 120일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 수술비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제3호서식에 따라 수술비를 청구하여야 함.※ 지원결정 통보일부터 120일 이내에 반드시 수술하여야 함. ※ 수술 후 별지 제1호서식 수술비 지원 신청서의 신청인 또는 대상자는 퇴원한 날부터 90일 이내에 별지 제3호서식에 따라 수술비를 청구하여야 함.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <개정 2025. 11. 7.>
 NO. 20 - 

 
년 월 일
기 장 군 수 직인생략

[별지 제3호서식] 무릎 인공관절 수술비 본인부담금 청구서

수술 부위☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기☐ 왼쪽 ☐ 오른쪽 ☐ 양쪽 ※ 해당란에 ∨표기
지 원 대상자성 명생년월일(성별)
지 원 대상자주 소
지 원 대상자연락처(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)(자택) (휴대폰)
의료기관기관명사업자등록번호
의료기관대표자전 화 번 호
의료기관주 소
의료기관수술일자년 월 일년 월 일년 월 일
의료기관입원기간년 월 일부터 년 월 일까지년 월 일부터 년 월 일까지년 월 일부터 년 월 일까지
청구정보금융기관명예금주
청구정보계좌번호
청구정보청구금액 (단위 : 원)원원원
상기와 같이 수술비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하상기와 같이 수술비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하상기와 같이 수술비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하상기와 같이 수술비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하상기와 같이 수술비를 청구합니다. 년 월 일 청 구 자 (서명 또는 인) 기 장 군 수 귀하
첨부서류1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 원본 및 진료비세부내역서 각 1부. 3. 본인 명의 통장 사본 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 부산광역시 기장군에 거주하는 노인들에게 만성퇴행성 관절염으로 인한 무릎 인공관절 수술비를 지원하여 노인의 경제적 부담 경감 및 건강한 노후생활 영위에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “무릎 인공관절 수술”이란 무릎관절의 관절면을 제거하고 인공관절을 삽입하여 통증을 완화하고 관절의 변형과 기능을 회복하는 수술을 말한다.2. “수술비”란 무릎 인공관절 수술과 관련된 검사비, 진료비 등 본인 부담금을 말한다.3. “수술 의료기관”이란 정형외과 전문의와 무릎 인공관절 수술 시설을 갖춘 의료기관을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 부산광역시 기장군수(이하 “군수”라 한다)는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하 "지원대상자"라 한다)에게 수술비를 예산의 범위에서 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령이나 제도에 의하여 지원받은 사람은 제외한다.1. 신청일 기준 부산광역시 기장군에 1년 이상 계속하여 주민등록이 되어 있는 60세 이상인 사람2. 신청일 기준 최근 월의 기준 중위소득이 150퍼센트 이하인 사람3. 수술 의료기관에서 “인공관절치환술(슬관절)” 진단을 받은 사람

제4조(지원범위)

제4조(지원범위) 지원 범위는 신청 질환과 관련된 수술비로 다음 각 호에 해당하는 비용은 제외한다.1. 간병비, 상급 병실료, 제증명료, 보호자 식대 등 비급여 항목2. 지원대상자로 선정되기 이전에 발생한 의료비3. 통원진료비4. 무릎 인공관절 수술과 관련 없는 내용으로 발생되는 의료비

제5조(비용의 부담)

제5조(비용의 부담) 군수는 무릎 인공관절 수술에 드는 비용의 일부를 별표의 기준에 따라 예산의 범위에서 지원할 수 있다. 다만, 수술비 지원은 수술 의료기관에서 수술받은 경우로 한정한다.

제6조(지원신청)

제6조(지원신청) 수술비 지원을 받으려는 사람은 수술하려는 의료기관의 해당 질환 전문의로부터 발부받은 진단서 또는 소견서와 별지 제1호서식에 따른 신청서 및 증빙서류를 수술 시행일 전까지 군수에게 제출하여야 한다.

제7조(지원결정)

제7조(지원결정)① 군수는 제3조의 지원대상자 선정 기준에 따라 지원여부를 결정하여 별지 제2호서식으로 신청자에게 통보하여야 한다. <개정 2025. 11. 7.>② 지원대상자는 제1항에 따라 통보를 받은 날로부터 120일 이내에 무릎 인공관절 수술을 받아야 한다.

제8조(수술비 지급)

제8조(수술비 지급)① 무릎 인공관절 수술을 실시한 지원대상자는 퇴원한 후 90일 이내에 증빙서류와 별지 제3호서식에 따른 청구서를 군수에게 제출하여야 한다.② 군수는 제1항에 따른 청구내용이 적절한 경우 청구서 신청일로부터 30일 이내에 해당 금액을 청구자에게 지급하여야 한다.

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 군수는 지원 대상이 아닌 사람에게 지원되거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 사실이 발견되었을 때에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지체 없이 이를 환수 조치하여야 한다.