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| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | 접수일 | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | | |
| 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) | 1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계 [ ] 본인 [ ] 부모 [ ] 형제 [ ] 기타( ) |
| 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - |
| 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | 휴대전화번호 | 휴대전화번호 | 휴대전화번호 | - | - | - | - |
| 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. | 2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일할 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다. |
| 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | - | - | - | - |
| 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 주거 형태 | 주거 형태 | 주거 형태 | 주거 형태 | 주거 형태 | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] | 소유자(실거주) [ ] 소유자(미거주) [ ] 세입자 [ ] 공공임대 세입자 [ ] |
| 연락처 | 연락처 | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | - - | - - | - - | - - | - - | 가입자정보 | 가입자정보 | 가입자정보 | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: |
| 연락처 | 연락처 | 유선전화 | 유선전화 | 유선전화 | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | ( ) - | 가입자정보 | 가입자정보 | 가입자정보 | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: | 성명: 생년월일: |
| 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주 여부 | 세대주 여부 | ［ ］세대주 ［ ］세대원 | ［ ］세대주 ［ ］세대원 | ［ ］세대주 ［ ］세대원 | ［ ］세대주 ［ ］세대원 | ［ ］세대주 ［ ］세대원 | 가족 수 | 가족 수 | 가족 수 | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) | 명 (본인포함 주민등록상 세대원) |
| 세대원 중 고등학생 수 | 세대원 중 고등학생 수 | 세대원 중 고등학생 수 | 세대원 중 고등학생 수 | 세대원 중 고등학생 수 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 | ( ) 고등학교 명 |
| 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 도시가스 사용 여부 | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: | 사용［ ］ 사용 안함［ ］ 가입자명: 생년월일: |
| 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: | 은행명: 계좌번호: 예금주: |
| 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | 3. 피해내용 | | | | | | | | | | | | |
| 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | 피해발생 일시 | | | | | | | | | | | | |
| 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | 피해발생 장소 | | | | | | | | | | | | |
| 인명피해 | 신고 | 신고 | 신고 | 신고 | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: 치료기관명: ) |
| 인명피해 | 신고 | 신고 | 신고 | 신고 | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) | ［ ］사업피해(휴업 [ ] 폐업 [ ] 실직 [ ]) |
| 인명피해 | 확정 | 확정 | 확정 | 확정 | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) | ［ ］사망·실종 ［ ］부상(부상 정도: ) ［ ］사업피해(휴업[ ] 폐업[ ] 실직[ ]) |
| 시설 피해 | 시설명 | 시설명 | 시설명 | 시설명 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | 총면적(소유+임차) | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 면허·허가· 등록 번호 | 면허·허가· 등록 번호 | 면허·허가· 등록 번호 | 면허·허가· 등록 번호 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 물량 | 피해 물량 | 피해 물량 | 신고 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 물량 | 피해 물량 | 피해 물량 | 확정 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 구분 | 피해 구분 | 피해 구분 | 피해 구분 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 피해 원인 | 피해 원인 | 피해 원인 | 피해 원인 | ① | ① | ① | ② | ② | ② | ③ | ③ | ③ | ③ | ③ | ④ |
| 시설 피해 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | 융자신청 여부 | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ | ［ ］ |
| 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | 4. 확인사항 | | | | | | | | | | | | |
| 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 동일세대 신고 여부 | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: |
| 타 구·군 피해신고 여부 | 타 구·군 피해신고 여부 | 타 구·군 피해신고 여부 | 타 구·군 피해신고 여부 | 타 구·군 피해신고 여부 | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 신고［ ］ 신고 안함［ ］ | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: | 내용: |
| 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 | 「부산광역시 사회재난 구호 및 복구 지원에 관한 조례」 제9조에 따라 생활안정지원 등을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 구청장․군수 귀하 |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |