| 신청인 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | | | |
| 신청인 | 전화번호 | 전화번호 | | 장애유형, 장애정도 | |
| 신청인 | 대상자와의 관 계 | 대상자와의 관 계 | | | |
| 출생아 | 성 명 | 성 명 | | 출 생 일 | |
| 대상자 (※신청인과 동일할 경우 기재 안 함) | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | |
| 대상자 (※신청인과 동일할 경우 기재 안 함) | 주 소 | 주 소 | | | |
| 대상자 (※신청인과 동일할 경우 기재 안 함) | 전화번호 | 전화번호 | | 장애유형, 장애정도 | |
| 입금계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | | 예 금 주 | |
| 입금계좌 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 | 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 | 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 | 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 | 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 | 본인은 「부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원에 관한 조례」에 따라 장애인가정 출산지원금을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 부산광역시 서구청장 귀하 |
| ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) | ○ 상기 본인은 부산광역시 서구 장애인가정 출산지원금 지원 업무처리와 관련하여「전자정부법」제42조 규정에 따라 담당 공무원이 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통한 행정정보(주민등록표 등본·초본, 가족관계증명서, 장애인증명서)를 조회 및 적용하는것에 대하여 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신청인 성명 : (서명 또는 인) |
| 제출서류 | 제출서류 | 1. 신분증 2. 주민등록등본·초본 3. 입금계좌 통장사본(장애인가정의 부 또는 모) 4. 가족관계증명서(필요시) 5. 장애인증명서 | 1. 신분증 2. 주민등록등본·초본 3. 입금계좌 통장사본(장애인가정의 부 또는 모) 4. 가족관계증명서(필요시) 5. 장애인증명서 | 1. 신분증 2. 주민등록등본·초본 3. 입금계좌 통장사본(장애인가정의 부 또는 모) 4. 가족관계증명서(필요시) 5. 장애인증명서 | 1. 신분증 2. 주민등록등본·초본 3. 입금계좌 통장사본(장애인가정의 부 또는 모) 4. 가족관계증명서(필요시) 5. 장애인증명서 |
| 참고사항 | 참고사항 | -주민등록등본, 가족관계증명서, 장애인증명서의 경우 신청인이 관련 정보통신망(행정정보 공동이용 포함)을 통한 행정정보 조회 및 적용에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간, 장애인 등록 유무 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -출생자의 부모가 모두 거동불가 등의 사유일 경우 출생자 부모의 동의를 받은 동거가족 또는 직계 존·비속이 신청 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서, 장애인증명서의 경우 신청인이 관련 정보통신망(행정정보 공동이용 포함)을 통한 행정정보 조회 및 적용에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간, 장애인 등록 유무 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -출생자의 부모가 모두 거동불가 등의 사유일 경우 출생자 부모의 동의를 받은 동거가족 또는 직계 존·비속이 신청 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서, 장애인증명서의 경우 신청인이 관련 정보통신망(행정정보 공동이용 포함)을 통한 행정정보 조회 및 적용에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간, 장애인 등록 유무 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -출생자의 부모가 모두 거동불가 등의 사유일 경우 출생자 부모의 동의를 받은 동거가족 또는 직계 존·비속이 신청 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. | -주민등록등본, 가족관계증명서, 장애인증명서의 경우 신청인이 관련 정보통신망(행정정보 공동이용 포함)을 통한 행정정보 조회 및 적용에 동의하여 담당 공무원이 가족관계, 출생사실, 관내 거주기간, 장애인 등록 유무 등 기재된 사항을 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않으셔도 됩니다. -출생자의 부모가 모두 거동불가 등의 사유일 경우 출생자 부모의 동의를 받은 동거가족 또는 직계 존·비속이 신청 가능하며, 이 경우 관련 증빙서류(가족관계증명서)를 제출하여야 합니다. |