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| 학생 인적사항 | 성명 | 성명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 학생 인적사항 | 학교명 | 학교명 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 | 학교 1학년 반 |
| 학생 인적사항 | 주소 | 주소 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 | 부산광역시 ※ 주민등록 도로명 주소로 정확히 기재 |
| 신청인 (학부모 또는 보호자, 본인) | 성명 | 성명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신청인 (학부모 또는 보호자, 본인) | 휴대폰번호 | 휴대폰번호 | | | | | | | ※ 부모가 신청할 수 없는 경우 보호자, 학생 본인 신청 가능 | ※ 부모가 신청할 수 없는 경우 보호자, 학생 본인 신청 가능 |
| 지원금 지급계좌 | 금융기관명 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 예금주 | 예금주 | 학생과의 관계 |
| 지원금 지급계좌 | | | | | | | | | | |
| 중복수혜 여부 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 | 지원받음 ( ), 지원받지 않음 ( ) ※ 해당란에 “○”표시 |
| 중복수혜 여부 | 지원받은 금액 | 지원받은 금액 | 지원받은 금액 | 지원받은 금액 | 지원받은 금액 | 원 | 원 | 원 | 원 | 원 |
| ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 | ※ 중복지원을 받은 것으로 확인될 경우 지급된 입학지원금은 환수됨 |
| 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. | 위와 같이 입학지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) | 신청인(학부모 또는 보호자, 본인) : (서명 또는 인) |
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| 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 학생 전입일 | 학생 전입일 | 학생 전입일 | | | | | | |
| 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 학생과의 관계 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 학생과의 관계 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 학생과의 관계 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) | 부( ), 모( ), 본인( ), 기타( ) |
| 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 읍면동 행정복지센터 신청 시 공무원 기재란 | 첨부서류 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 첨부서류 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 첨부서류 확인 여부 (해당란에“○”표시) | 통장사본( ), 학칙사본( ) | 통장사본( ), 학칙사본( ) | 통장사본( ), 학칙사본( ) | 통장사본( ), 학칙사본( ) | 통장사본( ), 학칙사본( ) | 통장사본( ), 학칙사본( ) |