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| 신청인 성 명 | 신청인 성 명 | (서명 또는 인) | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | 연락처 | 집) | 집) | 집) | 집) |
| 출 산 일 | 출 산 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 연락처 | H.P) | H.P) | H.P) | H.P) |
| 신생아 | 신생아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | [ ] 단태아 [ ] 쌍생아 [ ]삼태아 | 가구원 | 가구원 | 명 | 명 | 명 |
| 의료보장 | 의료보장 | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험료 고지액 | 건강보험료 고지액 | 남편 | 남편 | |
| 의료보장 | 의료보장 | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험료 고지액 | 건강보험료 고지액 | 산모 | 산모 | |
| 의료보장 | 의료보장 | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험(□직장/□지역/□혼합) 의료급여수급권자(□1종/□2종) | 건강보험료 고지액 | 건강보험료 고지액 | 합산 | 합산 | |
| 소득유형 | 소득유형 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 | □ 자격확인(수급자 또는 차상위계층) □ 기준중위소득 80%이하 □ 예외지원 |
| 예외지원 대상 (해당자만 체크) | 예외지원 대상 (해당자만 체크) | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 | □ 쌍생아 이상 출산 산모 □ 셋째아 이상 출산 산모 □ 미혼모 산모 □ 희귀난치성 질환 산모 □ 장애인 산모 □ 다문화가족 산모 □ 북한이탈주민 산모 □ 기타 |
| 서비스 제공기관명 | 서비스 제공기관명 | | | | | | | | | | | | | | |
| 소 재 지 | 소 재 지 | | | | | | | | | | | 연락처 | | | |
| 이 용 기 간 | 이 용 기 간 | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) | 년 월 일 ～ 월 일( 일) |
| 신청금액 | 신청금액 | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) | \ (금 원) |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 예금주 | | | | 은행명 | 은행명 | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | |
| 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 | ※ 거짓 등의 부정한 방법으로 지원받은 경우 지급된 지원금 환수조치 |
| 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 부정수급자 환수조치 안내 (유의사항) | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | 유의사항 확인여부 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | □ 예 □ 아니오 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | 환수 등 사후조치에 대한 사전동의 | (서명) | (서명) | (서명) |
| 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. | 「서울특별시 강동구 산후건강관리비용 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 산모⋅신생아 산후건강관리비용을 신청합니다. |
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