서울특별시 금천구 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 조례

조례 공포 2026-01-08 시행 2026-01-08 제정

별표

[별지 제1호서식] 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서

미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서	미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원 신청서
(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)	(앞 쪽)
신청인	성 명	성 명	성 명			주민등록번호	-	-	-	-
신청인	주 소	주 소	주 소
신청인	지원대상 여 부	지원대상 여 부	지원대상 여 부	금천구 거주 6개월 이상	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )	본인 [ ], 배우자 [ ] (성명 : )
신청인	대상자와의 관 계	대상자와의 관 계	대상자와의 관 계			핸 드 폰
신청인	지급계좌	지급계좌	지급계좌	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :	금융기관 : 예금주 : 계좌번호 :
지 원 대상자	영유아명	영유아명	영유아명			주민등록번호	-	-	성별
지 원 대상자	재태기간	재태기간	재태기간	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생	임신 [ ]주 [ ]일 출생
예방접종	의료기관명	의료기관명	의료기관명			접종일자
예방접종	접종내역 (백신명)	접종내역 (백신명)	접종내역 (백신명)			접종차수
예방접종	건강보험 급여인정	건강보험 급여인정	건강보험 급여인정	[ ]예 [ ]아니오	[ ]예 [ ]아니오	본인부담금	원	원	원	원
기 타 지 원 여 부	정부지원금	정부지원금	정부지원금	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )	[ ]없음 [ ]있음 (지원일 : , 지원금액 : 원 )
기 타 지 원 여 부	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )	[ ] 미숙아 및 선천성이상아 의료비 지원사업 [ ] 희귀질환자 의료비 지원사업 [ ] 기타 다른 법령에서의 의료비 지원 ( )
유의사항	유의사항	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.	- 기타 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원액의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있습니다. - 예방접종비 지원을 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내
거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받거나 기타 다른 법령에서 중복지원을 받은 경우 지원금은 환수조치 될 수 있습니다. 환수조치에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 위와 같이 미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 ： (서명 또는 인) 서울특별시 금천구청장 귀하
신청자 제출 서류	신청자 제출 서류	신청자 제출 서류	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능	1. 지원 신청서 1부 2. 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부 3. 출생보고서(출생증명서) 사본 1부 4. 진료비영수증 및 진료비세부내역서 각 1부 5. 입금계좌통장 사본 1부 6. 주민등록등(초)본 1부(본인 또는 배우자 중 신청일 기준 6개월 이상 금천구 거주사항 포함) 행정정보 공동이용 사전 동의 시 생략가능

제공받는 자	진료 의료기관, 기타 대상자 선정기준 확인과 관련된 기관 등
제공 받는 자의 개인정보 이용목적	접종내역 및 지원여부 확인
제공하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 성별, 예방접종과 관련된 사항(의료기관명, 접종내역, 접종일자, 건강보험급여인정여부, 의료비 내역 등)
제공받는 자의 보유ㆍ이용기간	이용 목적의 소멸 시까지
개인정보 수집 및 이용 제공 동의서
미숙아 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원신청 및 지원대상자와 관련하여 ｢모자보건법 시행령｣ 제19조, ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. - 다 음 - 1. 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수) 예 □ 아니오 □

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]

 ※ 정보주체는 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 
 지원이 제한됩니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의(필수) 예 □ 아니오 □ 

 ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 
 삭제를 요구할 수 있습니다.
위 내용을 모두 확인하고, 개인정보처리에 동의합니다.
년 월 일 
신청인 : (서명 또는 인)
서울특별시 금천구청장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 서울특별시 금천구에 거주하는 미숙아의 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 건강증진을 도모하기 위해 호흡기세포융합바이러스 예방접종비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(지원대상자)

제2조(지원대상자) 호흡기세포융합바이러스 예방접종비(이하 “접종비”라 한다) 지원대상자는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람으로 한다.1. 출생일 기준 임신 37주 미만으로 태어난 미숙아2. 신청일 기준 6개월 이상 서울특별시 금천구에 주민등록을 두고 거주하는 사람(부모 중 1명 이상)의 자녀

제3조(지원계획의 수립)

제3조(지원계획의 수립)① 서울특별시 금천구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 접종비 지원계획을 매년 수립·시행하여야 한다.② 제1항에 따른 지원계획에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.1. 지원대상자 선정기준2. 지원한도3. 지원기간4. 지원절차5. 그밖에 접종비 지원에 관해 필요한 사항

제4조(구청장의 책무)

제4조(구청장의 책무) 구청장은 미숙아의 질병에 따른 경제적 부담을 완화하고 건강증진 도모를 위해 노력하여야 하며, 이를 위한 호흡기세포융합바이러스 예방접종사업에 따른 행정적·재정적 지원방안을 마련하도록 노력하여야 한다.

제5조(접종비 지원)

제5조(접종비 지원) 구청장은 예산의 범위 내에서 생후 24개월 이내 접종내역에 한하여 본인부담금의 90% 이내(이하 “지원금”이라 한다)를 최대 5회까지 지원할 수 있다.

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 지원금 신청인은 미숙아를 출산한 가정의 부 또는 모가 된다. 다만, 그 밖의 부득이한 사유로 부모가 신청할 수 없는 경우 미숙아의 후견인 또는 미숙아가 속한 가구의 가구원으로서 미숙아를 실질적으로 양육하고 있는 사람이 신청할 수 있다.② 제1항에 따른 지원금 신청인은 별지 제1호서식에 따른 신청서를 작성하고 증빙서류를 첨부하여 구청장에게 제출하여야 한다.③ 지원금의 신청기간은 최종 접종일 다음날부터 6개월 이내로 한다.④ 구청장은 제1항에 따라 지원금 신청을 받으면 이를 심사하여 지원 여부를 결정하고, 신청일로부터 2개월 이내에 지원금을 지급하여야 한다.

제7조(중복지원의 제한)

제7조(중복지원의 제한) 제5조에 따른 지원이 그 밖의 다른 법령의 지원과 중복될 경우에는 그 지원금의 차액만을 지급하거나 지급하지 않을 수 있다.

제8조(환수조치)

제8조(환수조치)① 구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 지원금을 환수하여야 한다.1. 거짓이나 부정한 방법으로 신청하여 지원금을 받은 경우2. 그밖에 지원금이 잘못 지급된 경우② 제1항에 따른 환수방법과 절차는 지방세 부과·징수 및 체납처분의 예에 따른다.