| 신청인 | 성 명 | (남․여) | (남․여) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | (연락처: ) |
| 신청인 | 신청사유 | □ 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우 □ 채무불이행 또는 신용불량 등으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌 개설이 어려운 경우 | □ 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우 □ 채무불이행 또는 신용불량 등으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌 개설이 어려운 경우 | □ 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우 □ 채무불이행 또는 신용불량 등으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌 개설이 어려운 경우 | □ 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우 □ 채무불이행 또는 신용불량 등으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌 개설이 어려운 경우 | □ 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우 □ 채무불이행 또는 신용불량 등으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 □ 치매 또는 보건복지부장관이 정하는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌 개설이 어려운 경우 |
| ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 | ※ 아래 법정대리인 란은 지급대상자가 피한정후견인 또는 피성년후견인일 경우에만 기재하고, 대리수령인은 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족만 가능 |
| 법 정 대리인 | 성 명 | (남․여) | (남․여) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 법 정 대리인 | 주 소 | | | | | (연락처: ) |
| 대 리 수령인 | 성 명 | (남․여) | (남․여) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 대 리 수령인 | 신청인과의 관계 | | | 연락처 | 연락처 | |
| 대 리 수령인 | 주 소 | | | | | |
| 지급계좌 | 금융기관 | | 계좌번호 | 계좌번호 | | |
| 지급계좌 | 신청금액 | | | | | |
| 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원 대리수령을 신청하며, 대리수령에 따른 허위 또는 반납 및 환수 사유가 발생하였을 시 지체 없이 반납할 것을 서약합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) | 신청인(법정대리인) (인 또는 서명) |
| 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) | 대리수령인 (인 또는 서명) |
| 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 | 서울특별시 금천구청장 귀하 |
| 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. | 본인은 전세보증금 반환보증 보증료 지원을 신청함에 있어 행정(공공)기관 등에서 보유하고 있는 본인의 정보 열람 및 제공에 동의합니다. |
| 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 | 구비서류 1. 법원에서 발행한 채무불이행자 명부, 금융기관에서 통지한 금융 압류 사실 통지서 2. 법원의 채권 압류 및 추심명령 결정문, 급여계좌가 압류되어 있음을 확인할 서류 3. 피한정후견인 및 피성년후견인의 경우: 법원판결문 4. 거동불가의 경우: 진단서 및 장기요양등급 판정 결과 5. 별도로 거주하는 가족계좌에 입금을 원하는 경우: 가족관계증명서 6. 대리인 신분증 및 통장사본 |