| 소속기관의 장 | (인) | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | [별지 제1호서식] <개정 2017.2.16.> | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) | (앞 쪽) |
| 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 | 지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서 |
| 신청인기재란 | ①소 속 | ①소 속 | | | | ③공무원 구분 | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | |
| 신청인기재란 | ②前소 속 (특수경력직 공무원만 기재) | ②前소 속 (특수경력직 공무원만 기재) | | | | ③공무원 구분 | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | □ 일반직 □ 특정직( ) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | ④직(계)급 (호봉) | |
| 신청인기재란 | ⑤성명 | 한 글 | | | | ⑥생년월일 (성 별) | | | | | | | | | | | | | |
| 신청인기재란 | ⑤성명 | 한 자 | | | | ⑦ 주 소 | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ | □□□-□□□ |
| 신청인기재란 | ⑧전화번호(자택) | ⑧전화번호(자택) | | | | ⑨ 근속기간 | 년 월 | 년 월 | 년 월 | 년 월 | 년 월 | 년 월 | 정년일 | 정년일 | 정년일 | 정년일 | 정년일 | | |
| 신청인기재란 | 비위･형벌 사항 | 비위･형벌 사항 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일: . . , 형량: ) |
| 소 속 기 관 기 재 란 | 정년구분 | 정년구분 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | □ 연령정년 □ 계급정년 | 정 년 | 정 년 | 정 년 | 정 년 | 정 년 | (세, 년) | (세, 년) | (세, 년) | (세, 년) | (세, 년) |
| 소 속 기 관 기 재 란 | 경력직 퇴직후 특수경력직 퇴직시까지의 경과기간 | 경력직 퇴직후 특수경력직 퇴직시까지의 경과기간 | 경력직 퇴직후 특수경력직 퇴직시까지의 경과기간 | 경력직 퇴직후 특수경력직 퇴직시까지의 경과기간 | 경력직 퇴직후 특수경력직 퇴직시까지의 경과기간 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | □ 별정직 □ 임기제 년 월 □ 고용직 | 확인 | 확인 | 확인 | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) | 인사담당관 (인) |
| 소 속 기 관 기 재 란 | 정년잔여기간 (수당지급대상기간) | 정년잔여기간 (수당지급대상기간) | 년 월 ( 년 월) | 년 월 ( 년 월) | 년 월 ( 년 월) | 수당청구액 및 산출내역 | 수당청구액 및 산출내역 | 수당청구액 및 산출내역 | | | | | | | | | | | |
| 소 속 기 관 기 재 란 | 비위･형벌 사항 확인 | 비위･형벌 사항 확인 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 있음 □ 없음 | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) | □ 비위조사중 □ 수사진행중 □ 형사재판 계류중 □ 징계의결 요구중 □ 징계처분으로 승진임용제한 기간중 □ 형확정 경우(확정일 : . . , 형량 : ) |
| 소 속 기 관 기 재 란 | 비위･형벌 사항 확인 | 비위･형벌 사항 확인 | 확인 | 인 사 담당관 | (인) | (인) | (인) | 연 금 담당관 | 연 금 담당관 | 연 금 담당관 | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | 감 사 담당관 | (인) | (인) | (인) |
| 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당 지급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 | 첨부 1. 인사기록카드 사본(원본대조확인) 1부 2. 명예퇴직원 1부 3. 경력증명서(원본대조확인) 1부 ※ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우만 제출 |
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