| 조사일시 : 20 년 월 일 | 조사일시 : 20 년 월 일 | 조사일시 : 20 년 월 일 | 조사자 : (서명) | 조사자 : (서명) | 조사자 : (서명) | 조사자 : (서명) | 조사자 : (서명) |
| 기관종류 | □ 구비의무기관 | □ 구비의무기관 외 | 제조기관(업체명) | 제조기관(업체명) | | | |
| 장비연번 | | | 모델명 | 모델명 | | | |
| 설치기관명 | | | 제품번호(S/N) | 제품번호(S/N) | | | |
| 설치기관주소 | | | 제조일자 | 제조일자 | | | |
| 설치 장소 | | | 배터리 유효기간 | 배터리 유효기간 | | | |
| 관리자 성명 | | | 패치유효 기간(성인) | 패치유효 기간(성인) | | | |
| 관리자 전화번호 | | | 패치유효 기간(소아) | 패치유효 기간(소아) | | | |
| 최근사용일자 | ※최근사용자, 최근사용이유 등 | ※최근사용자, 최근사용이유 등 | 추가 소모품 종류 및 유효기간 | 추가 소모품 종류 및 유효기간 | | | |
| 분류 | 점검목록 | 점검목록 | 점검목록 | 점검목록 | 점검결과 | 점검결과 | 점검결과 |
| 관리현황 | 1. AED 관리자 지정 여부(1인 이상) | 1. AED 관리자 지정 여부(1인 이상) | 1. AED 관리자 지정 여부(1인 이상) | 1. AED 관리자 지정 여부(1인 이상) | 예 | 예 | 아니오 |
| 관리현황 | 2. AED 관리자 교육 이수 현황 (자동심장충격기 관리자 교육 / 심폐소생술교육 이수 여부) | 2. AED 관리자 교육 이수 현황 (자동심장충격기 관리자 교육 / 심폐소생술교육 이수 여부) | 2. AED 관리자 교육 이수 현황 (자동심장충격기 관리자 교육 / 심폐소생술교육 이수 여부) | 2. AED 관리자 교육 이수 현황 (자동심장충격기 관리자 교육 / 심폐소생술교육 이수 여부) | 예 ( . . ) | 예 ( . . ) | 아니오 |
| 관리현황 | 3. 관리자 AED사용법 인지여부 | 3. 관리자 AED사용법 인지여부 | 3. 관리자 AED사용법 인지여부 | 3. 관리자 AED사용법 인지여부 | 예 | 예 | 아니오 |
| 관리현황 | 4. AED 점검 실시 여부 (기간 : 매일 / 매월 / 분기별 / 반기별 / 매년 / 기타: ) | 4. AED 점검 실시 여부 (기간 : 매일 / 매월 / 분기별 / 반기별 / 매년 / 기타: ) | 4. AED 점검 실시 여부 (기간 : 매일 / 매월 / 분기별 / 반기별 / 매년 / 기타: ) | 4. AED 점검 실시 여부 (기간 : 매일 / 매월 / 분기별 / 반기별 / 매년 / 기타: ) | 예 | 예 | 아니오 |
| 관리현황 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 자체점검표 | 자체점검표 | 응급의료앱 | 응급의료앱 |
| 관리현황 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 4-1. (4번 항목이 ‘예’인 경우) AED 점검 방법 | 홈페이지 | 홈페이지 | 육안확인 | 육안확인 |
| 관리현황 | 4-2. (4번 항목이 ‘예’인 경우) 자체점검 체크리스트 보관 여부 | 4-2. (4번 항목이 ‘예’인 경우) 자체점검 체크리스트 보관 여부 | 4-2. (4번 항목이 ‘예’인 경우) 자체점검 체크리스트 보관 여부 | 4-2. (4번 항목이 ‘예’인 경우) 자체점검 체크리스트 보관 여부 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 보관함 시건장치 및 파손여부 | 5. AED 보관함 설치여부 | 5. AED 보관함 설치여부 | 5. AED 보관함 설치여부 | 5. AED 보관함 설치여부 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 보관함 시건장치 및 파손여부 | 6. 일반인 상시 사용 가능 여부 | 6. 일반인 상시 사용 가능 여부 | 6. 일반인 상시 사용 가능 여부 | 6. 일반인 상시 사용 가능 여부 | 가능 | 가능 | 불가능 (관리자필요) |
| 보관함 시건장치 및 파손여부 | 7. AED 보관함을 열었을 때 경보음 작동 여부 | 7. AED 보관함을 열었을 때 경보음 작동 여부 | 7. AED 보관함을 열었을 때 경보음 작동 여부 | 7. AED 보관함을 열었을 때 경보음 작동 여부 | 소리남 | 소리남 | 소리안남 |
| 보관함 시건장치 및 파손여부 | 8. AED 보관함 파손상태(파손 부위 작성) | 8. AED 보관함 파손상태(파손 부위 작성) | 8. AED 보관함 파손상태(파손 부위 작성) | 8. AED 보관함 파손상태(파손 부위 작성) | 파손 ( ) | 파손 ( ) | 미 파손 |
| AED 작동 상태 | 9. AED 전원 버튼 켰을 때 음성메시지 작동여부 | 9. AED 전원 버튼 켰을 때 음성메시지 작동여부 | 9. AED 전원 버튼 켰을 때 음성메시지 작동여부 | 9. AED 전원 버튼 켰을 때 음성메시지 작동여부 | 정상 | 정상 | 비정상 ( ) |
| AED 작동 상태 | 10. AED 전원 버튼 켰을 때 상태 표시등 정상 여부 확인 | 10. AED 전원 버튼 켰을 때 상태 표시등 정상 여부 확인 | 10. AED 전원 버튼 켰을 때 상태 표시등 정상 여부 확인 | 10. AED 전원 버튼 켰을 때 상태 표시등 정상 여부 확인 | 정상 | 정상 | 비정상 |
| AED 작동 상태 | 11. 배터리 충전상태 확인 | 11. 배터리 충전상태 확인 | 11. 배터리 충전상태 확인 | 11. 배터리 충전상태 확인 | 켜짐 | 켜짐 | 안켜짐 |
| 주변환경 | 12. AED 설치 위치 적정성 | 12. AED 설치 위치 적정성 | 12. AED 설치 위치 적정성 | 12. AED 설치 위치 적정성 | 적정 | 적정 | 부적정 |
| 주변환경 | 13. AED 설치위치 장애물 유무(장애물 종류 작성) | 13. AED 설치위치 장애물 유무(장애물 종류 작성) | 13. AED 설치위치 장애물 유무(장애물 종류 작성) | 13. AED 설치위치 장애물 유무(장애물 종류 작성) | 있음 ( ) | 있음 ( ) | 없음 |
| 주변환경 | 14. AED 주변 위험환경 유무 (위험물 종류 작성 ex. 고농도 산소 등) | 14. AED 주변 위험환경 유무 (위험물 종류 작성 ex. 고농도 산소 등) | 14. AED 주변 위험환경 유무 (위험물 종류 작성 ex. 고농도 산소 등) | 14. AED 주변 위험환경 유무 (위험물 종류 작성 ex. 고농도 산소 등) | 있음 ( ) | 있음 ( ) | 없음 |
| 안내 스티커 및 비상연락망 | 15. 비상연락망 스티커 부착 유무 | 15. 비상연락망 스티커 부착 유무 | 15. 비상연락망 스티커 부착 유무 | 15. 비상연락망 스티커 부착 유무 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 안내 스티커 및 비상연락망 | 16. QR코드 스티커 부착 유무 | 16. QR코드 스티커 부착 유무 | 16. QR코드 스티커 부착 유무 | 16. QR코드 스티커 부착 유무 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 안내 스티커 및 비상연락망 | 17. AED 관리안내서 책자 보유 유무 | 17. AED 관리안내서 책자 보유 유무 | 17. AED 관리안내서 책자 보유 유무 | 17. AED 관리안내서 책자 보유 유무 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 안내 스티커 및 비상연락망 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 출입구 | 출입구 | 엘리베이터 | 엘리베이터 |
| 안내 스티커 및 비상연락망 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 18. AED 위치 안내 스티커 유무 | 방향표시(좌) | 방향표시(좌) | 방향표시(우) | 방향표시(우) |
| 관련 서류 비치 | 19. 사용기록지 비치 유무 | 19. 사용기록지 비치 유무 | 19. 사용기록지 비치 유무 | 19. 사용기록지 비치 유무 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 관련 서류 비치 | 20. 기타 관련서류 비치 유무 | 20. 기타 관련서류 비치 유무 | 20. 기타 관련서류 비치 유무 | 20. 기타 관련서류 비치 유무 | 있음 | 있음 | 없음 |
| 관련 서류 비치 | 20-1. (20번 항목이 ‘있음’인 경우) 기타 관련서류 작성 | 20-1. (20번 항목이 ‘있음’인 경우) 기타 관련서류 작성 | 20-1. (20번 항목이 ‘있음’인 경우) 기타 관련서류 작성 | | | | |