| 수집‧이용 항목 | 수집ㆍ이용 목적 | 보유기간 | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | [별지 제2호서식] | |
| 성명, 생년월일, 주소, 연락처 | 신고포상금 지급 | 업무처리 완료일로부터 5년 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 | 신고포상금 지급 신청서 |
| 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 연 락 처 | 연 락 처 | 연 락 처 | | | | | | | | | | | | | |
| 신고개요 | 신고개요 | 신고번호 | 신고번호 | 신고번호 | | | | | | 신고(접수)일자 | 신고(접수)일자 | 신고(접수)일자 | 신고(접수)일자 | 신고(접수)일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신고개요 | 신고개요 | 신고내용 | 신고내용 | 신고내용 | | | | | | 결과통지일자 | 결과통지일자 | 결과통지일자 | 결과통지일자 | 결과통지일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 청구여부 | 청구여부 | 청구여부 | 청구여부 | 청구여부 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (기관명 : ) [ ] 없음 |
| 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 다른 법령의 규정에 의한 보상금 및 포상금 청구 또는 수령사항 | 수령여부 | 수령여부 | 수령여부 | 수령여부 | 수령여부 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 | [ ] 있음 (금 액 : ) [ ] 없음 |
| ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. | ※ 위 내용을 거짓으로 기재한 경우 지급한 신고포상금은 「서울특별시 성동구 사회보장급여 부정수급 신고포상금 지급에 관한 규칙」 제10조에 따라 지급한 신고포상금을 환수할 수 있음을 알려드립니다. |
| 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 입 금 계 좌 | 은행명 | 은행명 | | | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | | |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 | 서울특별시 성동구청장 귀하 |
| 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 | 개인정보 수집 및 이용 동의서 |
| 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. | 상기 본인은 이 신고포상금 지급 신청과 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의한다 * 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오. |
| | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 | 유 의 사 항 |
| ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. | ※ 담당자가 지급계좌 확인이 필요한 경우에는 통장원본을 제시하여야 합니다. |
| 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |