| 접수번호 | | | | 접수일 | 접수일 | | | | | 처리기간 | 즉시 | 즉시 |
| 발급대상자 (대상아동·청소년) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 발급대상자 (대상아동·청소년) | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] | 성 별 남 [ ] 여 [ ] |
| 발급대상자 (대상아동·청소년) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 발급대상자 (대상아동·청소년) | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 |
| 신청내용 | 신청구분 | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) | [ ] 신규 [ ] 재발급([ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 그 외) |
| 신청(동의)인 (법정대리인) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | 관 계 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | 주 소 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 | 휴대번호 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) | 신청인 구분 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 | [ ] 법정대리인 [ ] 대상아동·청소년 |
| 신청(동의)인 (법정대리인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) | ※ 14세 미만의 대상아동·청소년이 신청할 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 신청할 수 있습니다. 법정대리인 (서명 또는 인) |
| 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제6조제1항에 따라 아동·청소년동행카드의 (재)발급을 신청합니다. |
| 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) |
| 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 | 성북구청장 귀하 |
| 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 | 「서울특별시 성북구 아동·청소년동행카드 지원 조례」 제3조제2호의 13세가 아닌 중학교 1학년 재학생에 해당 시 |
| 성 명 | 성 명 | 성 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학 교 명 | 학년 / 반 | 학년 / 반 | 학년 / 반 | 학년 / 반 | 학년 / 반 |
| 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 | 위 학생은 학교 1학년 재학생임을 확인합니다. 확인자 학교장 직인 |
| 비 고 | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | ※ 해당 연도에 13세가 되는 청소년은 학교장 직인을 받지 않아도 되며 재학증명서를 첨부하지 않아도 됩니다. | 수수료 없 음 |