서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례

조례 공포 2023-08-03 시행 2024-01-01 제정
전국 10곳과 비교

별표

[별지 제1호서식] 보청기 구입비 지원신청서

보청기 착용 전(진단서 결과)보청기 착용 전(진단서 결과)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)■[별지 제1호서식] (앞쪽)
우측좌측보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서보청기 구입비 지원신청서
접수번호접수일접수일접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자지원 대상자성명성명성명성명성명성명성명성명성명생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)생년월일 (남□, 여□)
지원 대상자지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자지원 대상자집전화번호집전화번호집전화번호집전화번호집전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호휴대전화번호
지원 대상자지원 대상자청력상태청력상태청력상태청력상태청력상태
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항자격여부자격여부자격여부자격여부자격여부□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급□ 기초연금 대상자 (□ 기초생활보장수급자) □ 미수급청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부청각장애 여부□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애□ 비장애 □ 장애
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)기초연금 소득인정액 (기초연금 미수급시 기초수급자 소득인정액)보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부보청기 지원여부□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)□ 미지원 □ 지원 ( 년도)
담당공무원 확인사항담당공무원 확인사항서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주서울특별시 은평구 1년 이상 거주□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당□ 해당 □ 비해당
「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제1항에 따라 보청기 구입비 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류
1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)1. 진단서 1부 2. 주민등록표 초본(행정정보 공동이용을 동의하는 경우 생략 가능)
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기 구입비 지원신청서, 진단서 제출접수 및 확인접수 및 확인중복수혜여부 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 구입비 지급보청기 구입비 지급
신청인동장동장구청장, 국민건강보험공단구청장, 국민건강보험공단구청장구청장구청장구청장구청장신청인신청인신청인구청장구청장
개인정보 수집·이용·제공 동의 여부위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당공무원이 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않으면 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 및 처리 동의서
「개인정보보호법」 제15조제1항, 제17조제1항, 제23조제1항 및 제24조제1항에 따라 다음과 같이 개인정보를 수집·이용·제공하고자 하오니 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기를 바랍니다. □ 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 보청기 구입비 지원 대상 선정 및 관리 □ 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌번호, 은평구 거주기간, 건강(청력상태) 등 ※ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 목적 이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다. ※ 개인정보는 “보청기 구입비 지원신청서 및 지급청구서”를 통해 수집됩니다. □ 개인정보의 보유 및 이용 기간 지원일로부터 5년 □ 개인정보 제3자 제공에 대한 동의 제공받는자 : 국민건강보험공단 제공정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소 제공목적 : 국민건강보험공단 보청기 지원 여부 확인 (과거 장애인이었던 자에 한함) 제공기간 : 제공일로부터 1년 이내 □ 동의를 거부할 권리 및 거부에 따른 불이익 안내 개인정보 수집·이용·제공 및 처리에 대한 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 “보청기구입비 지원”을 받을 수 없음을 알려드립니다. ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

년 월 일 
신 청 인 (서명 또는 인)

[별지 제2호서식] 보청기 구입비 지급청구서

①지원 대상으로 결정된 사람성명:성명:성명:성명:성명:성명:생년월일:생년월일:생년월일:생년월일:생년월일:
①지원 대상으로 결정된 사람집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:집 전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:휴대전화번호:
② 구입일
③ 보청기 제품 정보모델명:모델명:모델명:모델명:모델명:모델명:모델명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:제조(수입)업소명:
③ 보청기 제품 정보제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제조연월:제품일련번호:제품일련번호:제품일련번호:제품일련번호:
④ 구입처명칭:명칭:명칭:명칭:명칭:명칭:명칭:대표자:대표자:대표자:대표자:
④ 구입처사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:사업자등록번호:전화번호:전화번호:전화번호:전화번호:
④ 구입처소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):소재지(미등록 업소만 기록):
⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑤ 실구입금액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑥ 본인부담액⑦ 청구금액⑦ 청구금액⑦ 청구금액
원원원원원원원원원원원원
⑧수령인⑧수령인⑧수령인⑨금융기관명⑨금융기관명⑨금융기관명⑩계좌번호⑪예금주⑪예금주⑪예금주⑫생년월일⑫생년월일
[ ]수급권자[ ]수급권자[ ]수급권자
[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자[ ]보청기 제조·판매자
「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.「서울특별시 은평구 어르신 보청기 구입비 지원 조례」 제6조제4항에 따라 보청기 구입비 지급을 청구합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명⑬ 청구인 성명(서명 또는 인)(서명 또는 인)생년월일생년월일생년월일생년월일
(휴대)전화번호(휴대)전화번호(휴대)전화번호(휴대)전화번호
서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하서울특별시 은평구청장 귀하
첨부서류1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부1. 보청기 제조·판매자가 발행한 세금계산서 1부 2. 통장 사본(수령인) 1부 3. (보청기 구입 비용을 청구하는 사람이 보청기의 제조ㆍ판매자에게 지급할 것을 신청하는 경우) 사업자등록증, 의료기기 판매업 신고증 각 1부수수료 없음수수료 없음
작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법작성방법
①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.①: 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람의 성명, 생년월일, 집 전화번호 및 휴대전화번호를 적습니다. ②: 보청기를 구입한 연월일을 적습니다. ③: 구입한 보청기의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ④: 보청기를 구입한 업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호 및 소재지(미등록 업소만 기록합니다)를 적습니다. ⑤: 구입한 보청기의 실제 구입금액(세금계산서의 금액)을 적습니다. ⑥: 구입한 보청기 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다. ⑦: 보청기 구입비 중 지원받으려는 금액을 적습니다. ⑧: 보청기 구입비용을 받을 사람을 선택하여 [√] 표시를 합니다. ⑨~⑫: ⑧의 선택에 따라 보청기 구입 비용을 받을 사람의 인적사항을 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 보청기 구입 비용을 받기로 결정된 자 - 보청기 제조판매자 : 보청기 구입비용을 지원받는 자가 보청기 제조판매자에 지급하도록 신청하는 경우에는 해당 업소 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. (예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금 및 기업자유예금 등) : 보청기 구입비를 지원 받기로 결정된 사람을 적습니다.
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
보청기 구입비 지원신청서, 진단서 제출접수 및 확인중복수혜여부 확인지원대상자 선정 및 통보보청기 구입 및 지급청구서 제출보청기 지원금 지급
신청인동장구청장, 국민건강보험공단구청장신청인구청장

[별지 제3호서식] 보청기 물품확인서

사진1 (보청기사진)■ [별지 제3호서식]
사진2 (착용사진)보청기 물품확인서
〇 지원대상자 성 명
〇 생년월일
〇 확 인 자소속 직 성명 (인 또는 서명)
〇 보청기사진〇 보청기사진

[별지 제4호서식] 보청기 구입비 지원 관리대장

연번지원대상자지원대상자지원대상자지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역지 원 내 역비고
연번성 명생년월일주 소신청일지급일금액계좌번호 (거래은행)비고

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ [별지 제4호서식]
보청기 구입비 지원 관리대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 난청으로 어려움을 겪고 있으나 다른 법령 등의 기준에 미치지 못하여 지원받지 못하는 어르신에게 보청기 구입비를 지원하는 데 필요한 사항을 규정함으로써 어르신의 안정적인 사회생활과 건강한 삶의 질 향상에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “노인”이란 신청일 현재 1년 이상 서울특별시 은평구에 주민등록이 되어 있고 실제 거주하는 65세 이상인 사람을 말한다.2. “보청기”란 「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제1항의 장애인 보조기구에 대한 보험급여기준에 따른 보청기를 말한다.

제3조(보청기 구입비의 지원)

제3조(보청기 구입비의 지원) 서울특별시 은평구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 예산의 범위에서 보청기 구입비를 지원할 수 있다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상)① 보청기 구입비의 지원대상은 한 귀의 청력손실이 40데시벨 이상 80데시벨 미만이고, 다른 귀의 청력손실이 40데시벨 이상 60데시벨 미만으로 이비인후과 전문의의 난청 진단을 받은 노인으로한다.② 구청장은 제1항에 따라 구입비를 지원하는 경우 다음 각 호의 순위로 우선 지원할 수 있다.1. 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 및 차상위계층2. 「기초연금법」에 따른 수급자 중 소득인정액이 적은 순3. 그 밖에 순음 청력검사 결과 양쪽 평균 난청의 정도가 심한 노인

제5조(지원 제외)

제5조(지원 제외) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람은 지원 대상에서 제외한다.1. 「의료급여법」 제13조 또는 「국민건강보험법」 제51조에 따라 보청기 급여를 지원받은 사람2. 이 조례에 따라 보청기 구입비를 5년 이내에 지원받은 사람

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 보청기 구입비를 지원받으려는 사람은 별지 제1호서식의 보청기 구입비 지원신청서와 증빙서류를 동장에게 제출해야 한다.② 동장은 제1항에 따른 신청서가 접수되면 제4조제1항에 따른 지원 자격 여부를 확인하고 신청서와 증빙서류를 구청장에게 제출해야 한다.③ 구청장은 제2항에 따른 신청서와 증빙서류를 검토하여 지원 여부를 결정하고 신청인과 동장에게 그 결과를 통지해야 한다.④ 제3항에 따라 지원대상으로 결정된 사람(이하 “지원대상자”라 한다)은 보청기를 구입한 후에 별지 제2호서식의 보청기 구입비 지급청구서를 작성하여 동장에게 제출해야 한다.⑤ 동장은 제4항에 따른 보청기 구입비 지급청구서와 별지 제3호서식의 물품확인서를 작성하여 구청장에게 제출해야 한다.

제7조(보청기 구입비 지급)

제7조(보청기 구입비 지급)① 구청장은 제6조제5항에 따라 제출된 서류를 검토하여 보청기 구입비 지급을 결정한 경우 지원대상자의 예금계좌로 보청기 구입비를 지급해야 한다. 다만, 지원대상자가 보청기의 제조·판매자에게 지급할 것을 신청할 때는 그 제조·판매업자의 예금계좌로 지급할 수 있다.② 구청장은 제1항에 따라 보청기 구입비를 지급했을 때에는 지원대상자에게 그 사실을 통지해야 한다.

제8조(환수)

제8조(환수)① 구청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 지원한 보청기 구입비에 대해 환수해야 한다.1. 제4조에 따른 지원대상이 아닌 사람이 지원받은 경우2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 경우

제9조(사후관리)

제9조(사후관리) 구청장은 보청기 구입비 지원 현황을 별지 제4호서식의 관리대장에 기록·관리해야 한다. 이 경우 전산파일로도 기록·관리할 수 있다.

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