| 장 애 인 (신청인) | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | | | |
| 장 애 인 (신청인) | 성 별 | □ 남 □ 여 | □ 남 □ 여 | □ 남 □ 여 | □ 남 □ 여 | 보호구분 | 보호구분 | 보호구분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 전국가구평균소득 80%이하 |
| 장 애 인 (신청인) | 주 소 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 세종특별자치시 읍․면․동 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | | | |
| 장애등급 | 장 애 명 | | | | | 중복장애명 | 중복장애명 | 중복장애명 | | | | | | | |
| 장애등급 | 장애등급 | | | | | 장애등급호 | 장애등급호 | 장애등급호 | | | | | | | |
| 차량관련 | 차량번호 | | | 차 종 | 차 종 | | | | 운전면허번호 | 운전면허번호 | 운전면허번호 | 운전면허번호 | | | |
| 차량관련 | 차량명의 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 | □ 본인소유 ( ○ 여 ○ 부 ) □ 본인운전 ( ○ 여 ○ 부 ) ※ 본인 소유, 본인 운전 차량에 대해서만 지원 |
| 차량관련 | 입금계좌번호 | | | | 은행명 | 은행명 | 은행명 | | | | 예금주 | 예금주 | 예금주 | 예금주 | |
| 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 장애인 차량 연료비 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 차량 연료비 지원을 신청합니다. . . . 신청인 : (서명) 세종특별자치시장 귀하 |
| 구비서류 등 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 1.신분증 2.계좌번호가 기재된 통장사본 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 담당공무원 확인사항 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 자동차등록원부 갑부, 자동차운전면허증, 건강·연금보험료 완납(납부)증명서, 복지카드 | 수수료 없 음 | 수수료 없 음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건의 업무처리를 위하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 유의사항 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 | 다음의 경우에는 지원금 지급을 중지하거나 환수합니다.(조례 제8조) 1. 장애인이 전출, 사망, 장애등록이 취소되었을 때 2. 차량 매각 등으로 소유권이 이전되었거나 멸실되었을 때 3. 그 밖에 허위 또는 부정한 방법으로 신청하였거나 지급 받았을 때 |