| 신청인 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | | |
| 신청인 | 주 소 | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) | (전화: ) |
| 신청 사유 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 | □ 위기상황(실직, 장애, 이혼, 질병, 노령 등)으로 생계유지가 곤란한 가구 □ 질병 및 부상으로 인하여 의료비 감당이 곤란한 가구 □ 긴급복지지원 대상 가구 중 추가적 보호가 필요한 가구 □ 그 밖에 사유로 인하여 생계유지가 곤란한 가구 |
| 지원 대상자 | 가구주와의 관계 | 가구주와의 관계 | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 동거여부 및 미동거사유 | 동거여부 및 미동거사유 | 건강상태 (장애․질병) | 직업 | 직업 | 월소득 | 월소득 | 비고 |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 지원 대상자 | | | | | | | | | | | | | | |
| 재 산 사 항 | 건축물/주택 | 건축물/주택 | 건축물/주택 | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) | □건축물( 원) □주택( 원) |
| 재 산 사 항 | 토 지 | 토 지 | 토 지 | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) | □논( 원) □밭( 원) □임야( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 선 박 | 선 박 | 선 박 | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) | □선박 대 ( 원) |
| 재 산 사 항 | 자동차 | 자동차 | 자동차 | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) | □평가액( 원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □소유자( ) □배기량( cc) □용도(생업용, 장애인용, 자가용, 보장기관 인정차량) |
| 재 산 사 항 | 임차보증금 | 임차보증금 | 임차보증금 | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) | □전세․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 금융재산 | 금융재산 | 금융재산 | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) | □은행예금․적금( 원) □저축성․보장성보험( 원) □주식( 원) □현금․수표․어음 등( 원) □청약저축․주택청약종합저축( 원) |
| 재 산 사 항 | 동 산 | 동 산 | 동 산 | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) | □소( 원) □돼지( 원) □ 기타가축( 원) □ 회원권( 원) □종묘․임목( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원) |
| 재 산 사 항 | 부 채 | 부 채 | 부 채 | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) | □임대보증금( 원) □일반부채( 원) |
| 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) | 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) |