인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-11-15 시행 2024-11-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 출산 서비스 통합처리 지원신청서

[별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][별지 제1호서식][앞면]
출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서출산 서비스 통합처리 신청서처리기간 신청시 별도안내
신청일: 20 . . .신청일: 20 . . .신청일: 20 . . .신청일: 20 . . .신청일: 20 . . .신청일: 20 . . .처리기간 신청시 별도안내
신청인 (대리 신청인)성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)출산자와의 관계출산자와의 관계휴대전화 (집전화)휴대전화 (집전화)
신청인 (대리 신청인)주소주소
출산자 (산모)성 명성 명성 명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)휴대전화 (집전화)휴대전화 (집전화)
출산자 (산모)주 소 (주민등록 주소지)주 소 (주민등록 주소지)주 소 (주민등록 주소지)※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략
가족 사항세대주와 관계세대주와 관계성명성명주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)주민등록번호 (외국인등록번호)동거여부동거여부동거여부동거여부주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
가족 사항본인본인□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항배우자배우자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항자자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항자자□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
가족 사항□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오□ 예 □ 아니오
지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)□ 출산·입양 장려금□ 출산·입양 장려금□ 출산·입양 장려금□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )□ 셋째 출생아(이름: ) □ 넷째 출생아(이름: ) □ 다섯째 출생아 이상(이름: ) □ 입양 자녀(이름: )
지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)□ 다자녀 가정 양육비□ 다자녀 가정 양육비□ 다자녀 가정 양육비□ 다자녀 가정 양육비□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )□ 셋째아 (이름: ) □ 넷째아 (이름: ) □ 다섯째아 이상 (이름: )
지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)□□□□□□□□□□□□□□□
지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)지방자치단체 자체 급부 (인천광역시 계양구)□□□□□□□□□□□□□□□
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당아기 이름아기 이름아기 이름신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용신청 내용
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
일반□가정양육수당□가정양육수당□가정양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당□ 양육수당(가정양육) □ 농어촌양육수당
다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)다자녀(3명 이상)□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )□ 전기요금 경감(고객명: , 고객번호: ) □ 도시가스요금 경감(도시가스사업자명: , 고객명: , 고객번호: )
급여계좌급여계좌성 명성 명출산자와의 관계출산자와의 관계대상서비스대상서비스대상서비스대상서비스금융기관명금융기관명금융기관명계좌번호계좌번호계좌번호계좌번호비고(사유)비고(사유)
급여계좌급여계좌
급여계좌급여계좌
급여계좌급여계좌
결과 통지 방법결과 통지 방법결과 통지 방법결과 통지 방법□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내□ 문자 메시지 서비스(SMS): 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하위와 같이 출산서비스 제공을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명: (서명 또는 인) 계양구청장 귀하
접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)접수담당자 확인 사항 (출생신고 당일 신청 시, 가족관계담당자가 확인)① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째① 가족관계사항 - □ 출생사실 □ 다문화가정 여부 (□ 예 □ 아니오) ② 주민등록사항 – □ 주민등록표상 세대주와의 관계 자 또는 손 ( )째
※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)※ 본 서식의 서비스명칭 등은 관련법령, 지침 등의 개정·변경 또는 지방자치단체의 여건에 따라 변경하여 사용한다. 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)
신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)신청 시 제출 서류(공통)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)추가 제출 서류(해당되는 서류만 제출)
1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증: 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증: 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증: 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 신청서(별지 제1호 서식) 2. 신청자(대리 신청자) 신분증* * 신분증: 주민등록증, 운전면허증, 또는 여권 등1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류, 입금계좌확인정보는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류, 입금계좌확인정보는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류, 입금계좌확인정보는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류, 입금계좌확인정보는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)1. 대리 신청인은 대리 신청인 신분증 및 출산자 신분증 ※ 주민등록등본, 건강보험증, 건강보험료 납부확인서, 소득증명서류, 입금계좌확인정보는 행정정보 공동이용 사전 동의할 경우 생략 가능 ※ 그 밖에 관련 법령(지침, 조례, 규칙 등)에서 제출서류로 정한 것 3. 가족관계증명서(출생신고완료 후 추후에 신청할 경우에만 해당)
신청하는 곳신청하는 곳신청하는 곳신청하는 곳출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터출생자 주민등록주소지 읍․면․동 주민센터
안 내신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위신청인(대리 신청인 포함)의 범위
안 내출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족출산자(산모) 본인, 출산자(산모)의 배우자(사실혼 관계를 포함한다. 이하 같다) 또는 동거인, 출산자(산모) 또는 배우자의 직계가족
유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의유의 사항 및 행정정보공동이용 사전 동의
1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.1. 부정수급으로 적발된 경우 「영유아보육법」제54조제4항4호, 「의료급여법」제35조제4항 등 관련법에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다. 2. 신청인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원(소관기관)이 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항, 소득에 대한 사항을 확인하기 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 건강보험증정보, 건강보험납부확인서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본, 농업경영체등록확인서, 장애등급, 입금계좌확인정보 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 구비서류를 직접 제출해야 합니다.) □ 동의함 □ 동의하지 않음 3. 시장‧군수‧구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국전력공사, 도시가스사업자 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 경감서비스 등의 신청을 대행하기 위해 필요한 개인정보를 상기 기관, 개인정보 위탁 및 제3자제공 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※ 제공하는 항목은 고유식별번호, 성명, 주소, 연락처, 자격정보, 경감서비스처리에 필요한 고객번호 등을 포함하며, 상세 내용은 서비스별 개인정보이용․활용동의 서식 참조) □ 동의함 □ 동의하지 않음 4. 전기료, 도시가스요금은 이사 등으로 주민등록주소지 변경 시 반드시 관할 한전, 도시가스회사 등에 연락하여 이전 주소지 적용 건을 해지한 후 새로운 주소지로 재 신청하셔야 계속 경감 적용이 됩니다. 5. 출산급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.
본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하본인(대리인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인): (서명 또는 인) 계양구청장 귀하
처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차처 리 절 차
신청서 작성신청서 작성접 수접 수등록, 심사, 자격 확인선정통지 및 서비스제공
신청인 (대리신청인)신청인 (대리신청인)읍․면․동장읍․면․동장읍․면․동, 시․군․구, 보건소, 한국전력, 가스공사 등읍․면․동, 시․군․구, 한전 등/ 양육수당․지자체서비스, 전기료․가스료 경감 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제2호서식] 출산·입양 장려금 지원대장

연번동명출생(입양)아출생(입양)아출생(입양)아지원대상자지원대상자지원대상자거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)계좌번호 (은행명)신청일일시지원일시지원분할지원분할지원비고 환수(중단) 사유 및 일자
연번동명성명생년월일출생 순위관계성명생년월일거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)계좌번호 (은행명)신청일지원일지원금지원일지원금비고 환수(중단) 사유 및 일자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제2호서식〕
출산․입양 장려금 지원대장

[별지 제3호서식] 다자녀 가정 양육비 지원 신청서

접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자처리기간처리기간처리기간
신청인신청인성명성명성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일
신청인신청인주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
신청인신청인계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.계양구 거주기간 [ ] 1년 이상 [ ] 1년 미만 ※ 계양구 거주기간이 1년 미만인 경우에는 거주기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 됩니다.
신청인신청인전화번호전화번호전화번호전화번호휴대폰휴대폰휴대폰휴대폰
지원대상 자녀지원대상 자녀지원대상 자녀지원대상 자녀성 명성 명성 명출생 순위출생 순위출생 순위출생 순위자녀 중 째자녀 중 째자녀 중 째
가족사항세대주와 관계세대주와 관계세대주와 관계성 명성 명성 명생년월일생년월일동거 여부동거 여부동거 여부동거 여부주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)주 소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
본인본인본인[ ] 예 [ ] 아니오[ ] 예 [ ] 아니오[ ] 예 [ ] 아니오[ ] 예 [ ] 아니오
배우자배우자배우자
자자자
자자자
자자자
자자자
자자자
입금계좌번호입금계좌번호입금계좌번호은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )은행명( ) 계좌번호( ) 예금주( )
「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하「인천광역시 계양구 출산·입양 장려 및 다자녀 가정 지원에 관한 조례」제5조에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 인천광역시 계양구청장 귀하
첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.첨부서류: 가족관계증명서 (가족이 동일 주소지에 주민등록이 안 된 경우에 한 함) 1부.
신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)신청인(대리 신청인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
연번행정정보명연번행정정보명
1주민등록 등·초본
2입금계좌확인정보

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]
 다자녀 가정 양육비 지원 신청서(신생아 제외)
(앞면)
 

※ 다자녀 가정 양육비는 만 6세 미만 영유아에게 지원하며, 지원기간 중 타시도 전출 이력이 있거나 전출 시 지원 중단
(뒷면)

 ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」 시행령 제19조에 따라 주민등록번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리 할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오. (필요시 기재사항)
 ( □주민등록 □외국인등록) 번호: 
4. 정보주체(본인) 동의사항
 ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. 
 ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명: (서명 또는 인)
 생년월일:
 전화번호:

[별지 제4호서식] 계양구 다자녀 가정 양육비 지원 대장

연번동명지원대상 자녀지원대상 자녀지원대상 자녀지원대상자지원대상자지원대상자거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)계좌번호 (은행명)신청일계양구 거주기간지급일지급액비고 환수(중단) 사유 및 일자
연번동명성명생년월일출생 순위관계성명생년월일거주기간 (년, 월)주 소 (전화번호)계좌번호 (은행명)신청일계양구 거주기간지급일지급액비고 환수(중단) 사유 및 일자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제4호서식〕
계양구 다자녀 가정 양육비 지원 대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 「저출산·고령사회기본법」제10조 및「입양특례법」제3조에 따라 출산율 저하로 인한 사회문제에 적극 대처하고 출산·양육에 유리한 사회 환경을 조성하고자 출산·입양 장려 및 다자녀 가정에 대한 지원을 하는데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. <개정 2013.7.26, 2016.12.30., 2018.12.28.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2021.11.12.>1.“한 가정”이란 가족구성원이 생계 또는 주거를 함께 하는 생활공동체 구성원의 일상적인 부양ㆍ양육ㆍ보호ㆍ교육 등이 이루어지는 생활 단위를 말한다.2. 삭제<2016.12.30.>2.“입양아”란 「입양특례법」제2조제3호에서 정한 아동 중 「영유아보육법」제2조제1호에서 정한 영유아를 말한다.<개정 2014.12.31.><기존 3호에서 이동, 2016.12.30.>3.“출산ㆍ입양 장려금”이란 인천광역시 계양구(이하 “계양구”라 한다)에 거주하는 주민의 출산 및 입양을 장려하기 위하여 지원하는 금액을 말한다.<개정 2016.12.30.><기존 4호에서 이동, 2016.12.30. >4. “다자녀 가정”이란 출산 또는 입양으로 둘 이상의 자녀를 양육하는 가정을 말한다. <신설 2018.12.28.> <개정 2021.11.12.>5. “양육비”란 6세 미만(0∼71개월)의 둘째 이상 자녀 양육을 위한 지원금을 말한다. <신설 2018.12.28.> <개정 2021.11.12., 2023.7.7.>

제3조(지원기준)

제3조(지원기준)① 출산 장려금은 2024년 12월 31일까지 출생한 출생아를 대상으로 예산의 범위에서 다음과 같이 지원할 수 있다. 다만, 출생아가 쌍생아 이상인 경우에는 출생아별로 지원한다.<개정 2014.12.31., 2016.12.30., 2024.11.15.>1. 삭제 <2022.3.11.>2. 삭제 <2022.3.11.>3. 셋째아: 300만원을 지원하되, 100만원은 일시금으로 지원하고 200만원은 월 20만원씩 10개월 분할지원<개정 2016.7.1., 2019.11.15.>[제1호에서 이동 <2016.12.30.>, 제2호에서 이동 <2019.11.15.>]4. 넷째아 이후: 500만원을 지원하되, 200만원은 일시금으로 지원하고 300만원은 월 30만원씩 10개월 분할지원. <개정 2016.7.1., 2019.11.15.>[제2호에서 이동<2016.12.30.>, 제3호에서 이동<2019.11.15.>]② 입양 장려금은 2024년 12월 31일까지 입양한 입양아를 대상으로 한 가정내 자녀수와 관계 없이 예산의 범위에서 1명당 200만원을 지원할 수 있다. <개정 2022.03.11., 2024.11.15.>③ 삭제 <2017.12.29.>④ 다자녀 가정 양육비는 2024년 12월 31일까지 출생한 아동을 대상으로 예산의 범위에서 월 10만원씩 6세 생일이 도달하는 달의 전 달까지 최대 72개월간 지원할 수 있다. <신설 2018.12.28.> <개정 2022.3.11., 2023.7.7., 2024.11.15.>⑤ 제1항제3호,제4호 및 제4항의 경우 지원 기간 중 타 시·군·구로 전출이력이 있거나 전출 시에는 지원을 중단한다. 다만, 전출월의 거주기간이 15일 이상인 경우는 지원한다. <신설 2019.11.15.> <개정 2022.3.11.>

제4조(지원대상의 범위)

제4조(지원대상의 범위) 장려금 지원대상자는 출생일 또는 입양일 기준, 다자녀 가정 양육비는 신청일 기준으로 1년 이전부터 계속하여 계양구에 주민등록을 두고 지급 대상자녀가 동일세대에 거주하는 다음 각 호의 사람으로 한다. 다만, 거주기간이 1년 미만인 경우에는 계양구에 주민등록을 두고 계속하여 거주한 기간이 1년이 경과한 날부터 지원대상이 된다.<단서개정 2014.12.31.> <개정 2018.12.28., 2019.11.15.>1. 부 또는 모2. 부모의 사망·이혼 등으로 인하여 부모가 아닌 사람과 거주하는 경우에 주민등록이 같이 되어 있으면서 사실상 양육하는 보호자[전문개정 2011.5.13]

제5조(지원신청)

제5조(지원신청)① 동장은 출생신고서를 접수하거나, 가족관계등록관서로부터 출생신고 및 입양신고 사항을 통보받은 경우에는 「임신ㆍ출산 관련 서비스 통합처리에 관한 규정」에 따른 별지 제1호서식의 출산 서비스 통합처리 신청서(이하 “신청서”라 한다) 및 첨부서류를 지원대상자에게 안내하여야 한다. <개정 2011.5.13><개정 2016.7.1.>② 장려금 지원대상자는 출생신고 또는 입양신고 후 180일 이내에 신청서를 동장에게 제출하여야 한다. 다만, 계양구 거주 기간이 1년 미만인 경우에는 1년이 경과한 날부터 180일 이내에 신청서를 제출한다. <개정 2011.5.13., 2018.12.28.>③ 제2항에 따른 장려금 지원 신청 시 구비서류는 다음 각 호와 같다. <신설 2011.5.13>1. 출산 서비스 통합처리 신청서 1부(별지 제1호서식) <개정 2018.12.28.>2. <삭제 2018.12.28.>④ 양육비 지원대상자는 다음 각 호의 신청서를 주소지 관할 동장에게 제출하여야 한다. <신설 2018.12.28.>1. 출산 서비스 통합처리 신청서 1부(별지 제1호서식) <신설 2018.12.28.>2. 다자녀 가정 양육비 지원 신청서(신생아 제외) 1부(별지 제3호서식) <신설 2018.12.28.>

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 동장은 신청서가 접수되면 해당 기관의 공적 장부, 행정전산망 자료 등 행정정보를 통하여 다음 각 호의 사항을 확인하여야 한다. <개정 2011.5.13><개정 2016.7.1.>1. 출생신고 또는 입양신고 사항 및 지원대상자의 주소2. 지원대상자의 계양구 주민등록 및 거주기간3. 제4조에 따른 지원대상자 확인 <개정 2013.7.26>② 동장은 매달 1일부터 말일까지 접수한 신청서를 그 다음 달 5일까지 인천광역시 계양구 구청장(이하 "구청장"이라 한다)에게 송부하여야 한다. <개정 2011.5.13., 2016.7.1.> [2항 삭제 후 종전의 3항을 2항으로 이동 <2018.12.28.>]③ 구청장은 신청서를 검토하여 지원여부를 결정하고 신청서를 송부 받은 날이 속한 달의 말일까지 지원대상자의 예금통장에 입금 조치하여야 한다.[종전의 4항을 3항으로 이동 <2018.12.28.>]④ 구청장은 제4항에 따라 입금 조치하였을 때에는 지체 없이 지원대상자에게 전화, 우편, 문자전송, 컴퓨터통신 및 팩스 등을 이용하여 그 사실을 알려 주어야 한다. [종전의 5항을 4항으로 이동 <2018.12.28.>]

제7조(환수조치)

제7조(환수조치)① 구청장은 지원대상이 아닌 사람이 거짓 등으로 장려금 또는 양육비를 지원받은 것이 확인되었을 때에는 이를 지체 없이 환수조치 하여야 한다.<개정 2016.7.1., 2018.12.28.>② 장려금 도는 양육비를 환수한 때에는 별지 제2호서식의 출산ㆍ입양 장려금 지원대장 또는 별지 제4호서식의 다자녀 가정 양육비 지원대장의 비고란에 환수사유 및 날짜 등을 기재하여 관리한다. <개정 2018.12.28.>

제8조(대장 비치)

제8조(대장 비치) 구청장은 별지 제2호서식의 출산·입양 장려금 지원대장 또는 별지 제4호서식의 다자녀 가정 양육비 지원대장을 갖춰 두고 관리하여야 한다.<개정 2016.7.1., 2018.12.28.>

제9조(저출산 시책 사업)

제9조(저출산 시책 사업) 구청장은 출산장려 분위기를 조성하고 저출산 극복을 위하여 다음 각 호의 사업을 예산의 범위에서 지원할 수 있다.1. 출산장려 인식개선을 위한 교육·행사·공모·홍보 사업2. 출산 친화적 사회분위기 조성을 위한 출산친화사업3. 민간에서 추진하는 출산장려사업의 행정적·재정적 지원4. 그 밖에 저출산 극복을 위하여 구청장이 필요하다고 인정하는 사항<본조 신설 2019.11.15.>

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.[제9조에서 조문이동<2019.11.15.>]

상위법 근거

  • · 저출산고령사회기본법제1조
  • · 입양특례법제1조