| 신 청 인 (세대주) | 성 명 | | | 생년월일 | | | |
| 신 청 인 (세대주) | 주 소 | (핸드폰 : ) | (핸드폰 : ) | (핸드폰 : ) | (핸드폰 : ) | (핸드폰 : ) | (핸드폰 : ) |
| 은 행 명 | | | | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | | |
| 예 금 주 | | | | 계 좌 번 호 | 계 좌 번 호 | | |
| 지원대상 | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) | 1. □ 다자녀 가구 2. □ 3세대 이상 가구 3. □ 기초생활수급자 가구(□생계급여 □의료급여 □주거급여 □교육급여) 4. □ 차상위계층 가구(□자활사업참여자, □본인부담경감대상자, □장애수당받는자, □한부모지원가정, □차상위계층확인서 발급대상) |
| 난방방식 | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) | □ LPG □ 등유 □ 전기 □ 기타 ( ) |
| 확인사항 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | 에너지바우처, 등유쿠폰, 연탄쿠폰, 긴급생계비 수급자 해당여부 ※「에너지법」, 「에너지 및 지원사업 특별회계법」, 「긴급복지지원법」에 따라 지원을 받고 있는 경우 “난방비”를 지원받을 수 없음 | □ 해당 □ 해당안함 |
| 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 | 「인천광역시 중구 도시가스 미공급 지역 동절기 난방비 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 동절기 난방비 지원을 위와 같이 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인천광역시중구청장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 | 통장사본 |
| 행정정보공동이용 (담당공무원 확인사항) | 행정정보공동이용 (담당공무원 확인사항) | 행정정보공동이용 (담당공무원 확인사항) | 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서류 | 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서류 | 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서류 | 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서류 | 주민등록 등·초본, 가족관계증명서 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서류 |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 위 사무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동 이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음) 신청인 : (서명 또는 인) |