인천광역시 동구 노인 스케일링 본인부담금 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-07-07 시행 2025-07-07 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 노인 스케일링 본인부담금 지원 신청서

지 원 대상자성 명연 령세성 별신 청 자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 기준중위소득 130%이하□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 기준중위소득 130%이하□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 기준중위소득 130%이하□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 기준중위소득 130%이하□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 기준중위소득 130%이하
지 원 대상자주 소전 화 번 호전 화 번 호전 화 번 호
신청내용신청내용□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링□ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링
위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.위와 같이 노인 스케일링 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재지원 대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재( )( )( )( )전화번호
동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하동구보건소장·OO동장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
노인 스케일링 본인부담금 지원 신청서(제6조1항 관련)

[별지 제2호서식] 노인 스케일링 시술 의뢰서

접수 일자접수 번호
성 명성별/연령
주민등록번호핸드폰번호
주 소
보험종류□ 의료급여 □ 차상위본인부담경감대상자 □ 건강보험 기준 중위소득 130% 이하시술의뢰치과
상 담 자
1. 시술의뢰내역(시술부위, 방법 등) □ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 2. 교육내용 ※ 해당연도 발행분까지 유효함 상기자를 노인 스케일링 본인부담금 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . .1. 시술의뢰내역(시술부위, 방법 등) □ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 2. 교육내용 ※ 해당연도 발행분까지 유효함 상기자를 노인 스케일링 본인부담금 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . .1. 시술의뢰내역(시술부위, 방법 등) □ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 2. 교육내용 ※ 해당연도 발행분까지 유효함 상기자를 노인 스케일링 본인부담금 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . .1. 시술의뢰내역(시술부위, 방법 등) □ 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 2. 교육내용 ※ 해당연도 발행분까지 유효함 상기자를 노인 스케일링 본인부담금 지원 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 20 . . .
동구보건소장·OO동장동구보건소장·OO동장동구보건소장·OO동장동구보건소장·OO동장

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
노인 스케일링 시술 의뢰서(제6조2항 관련)

[별지 제3호서식] 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여 신청서

참여 기관명
주 소전화번호
주 소팩스번호
참 여 기 관 대표자 성명사업자등록번호
의 료 인 및 의료기사 현황치과의사 인. 치과위생사 인, 기타( ) 인치과의사 인. 치과위생사 인, 기타( ) 인치과의사 인. 치과위생사 인, 기타( ) 인
상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 사업에 참여 할 것을 다짐합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 사업에 참여 할 것을 다짐합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 사업에 참여 할 것을 다짐합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)상기와 같이 사업 참여를 신청하며, 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여기관으로서 동 사업의 취지와 진행 절차를 숙지하여 성실히 사업에 참여 할 것을 다짐합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.* 신청서는 원본으로 제출하여야 합니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] 
노인 스케일링 본인부담금 지원사업 참여 신청서(제7조1항 관련)

[별지 제4호서식] 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 시술비용 청구서

병·의원명사업자등록번호
주 소전 화 번 호
시술대상자시술대상자시술대상자시술대상자시술일스케일링 청구금액 (단위:원)비고
연번성 명생년월일주 소시술일스케일링 청구금액 (단위:원)비고
합계금액합계금액금 원금 원금 원금 원금 원
시 술 비 지급계좌시 술 비 지급계좌( 은행. 예금주 : )( 은행. 예금주 : )( 은행. 예금주 : )( 은행. 예금주 : )( 은행. 예금주 : )
청구방법청구방법매월 말일 청구서 원본과 첨부서류를 우편(등기) 또는 인편으로 발송 → 매월 5일 도착분에 한하여 접수 후 → 해당기관으로 시술비 지급매월 말일 청구서 원본과 첨부서류를 우편(등기) 또는 인편으로 발송 → 매월 5일 도착분에 한하여 접수 후 → 해당기관으로 시술비 지급매월 말일 청구서 원본과 첨부서류를 우편(등기) 또는 인편으로 발송 → 매월 5일 도착분에 한하여 접수 후 → 해당기관으로 시술비 지급매월 말일 청구서 원본과 첨부서류를 우편(등기) 또는 인편으로 발송 → 매월 5일 도착분에 한하여 접수 후 → 해당기관으로 시술비 지급매월 말일 청구서 원본과 첨부서류를 우편(등기) 또는 인편으로 발송 → 매월 5일 도착분에 한하여 접수 후 → 해당기관으로 시술비 지급

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식]
노인 스케일링 본인부담금 지원사업 시술비용 청구서(제8조1항 관련)
 본 병·의원에서 시술한 스케일링에 대한 본인부담금을 아래와 같이 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 

※ 첨부서류 : 1. 진료기록부 사본 1부 
 2. 치과 통장 사본 1부
 3. 시술 의뢰서 
 20 . . .
( )치과의원장 성명 (인)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 인천광역시 동구 노인의 치아상실을 예방하고 구강건강증진을 위하여 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 시술비 본인부담금 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.<개정 2025.7.7.>

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음 각 호와 같다.1. “노인 스케일링 본인부담금 지원사업”이란 인천광역시 동구 노인을 대상으로 치주질환 예방을 위하여 스케일링 시술에 관한 본인부담금을 지원하는 사업을 말한다.<개정 2025.7.7.>2. "건강보험 적용 연 1회 스케일링”이란 해당년도 1월 1일부터 12월 31일까지 1년 단위로 1회에 한해 후속처치 없이 스케일링만으로 치료가 종료되는 경우를 말한다.<개정 2025.7.7.>3. “후속 처치가 있는 치주 스케일링”이란 치아 및 치근 표면에 치석과 치태를 제거한 후 치주 조직에 회복을 위하여 추가적인 처치를 포함하는 치주치료를 말한다.<신설 2025.7.7.>4. “본인부담금”이란 진료비 급여항목 중 본인일부부담금을 말한다.5. “지원대상자”이란 다음 각 목의 대상을 말한다.<개정 2025.7.7.>가. 의료급여수급권자: 「국민기초생활 보장법」 제12조의3에 따라 의료급여를 받는 사람나. 차상위 본인부담경감대상자:「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감을 인정받는 사람다. 기준 중위소득 130% 이하인 자: 보건복지부장관이 급여의 기준 등을 활용하기 위하여 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 중앙생활보장위원회의 심의·의결을 거쳐 고시하는 국민 가구소득의 중위값 130% 이하인 사람<개정 2025.7.7.>

제3조(지원계획)

제3조(지원계획) 인천광역시 동구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 다음 각 호의 사항을 포함한 인천광역시 동구(이하 “구”라 한다) 노인 스케일링 시술비 본인부담금 지원 계획을 매년 수립ㆍ시행하여야 한다.1. 노인 스케일링 본인부담금 지원사업의 기본 방향 및 세부 지원 방안2. 노인 스케일링 본인부담금 지원사업 재원 조달 및 재정 지원 방안3. 그 밖에 노인 스케일링 본인부담금 지원사업을 추진하기 위하여 구청장이 필요하다고 인정하는 사항[전문개정 2025.7.7.]

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 지원대상자는 지원 신청일 기준으로 구에 6개월 이상 주민등록을 두고 실제로 거주하는 65세 이상 노인으로, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다. <개정 2023.11.23.>1. 의료급여 수급권자2. 차상위 본인부담경감대상자3. 기준 중위소득 130% 이하인 자 <개정 2025.7.7.>

제5조(지원범위)

제5조(지원범위)① 구청장은 건강보험 적용 연 1회 스케일링 또는 후속 처치가 있는 치주 스케일링 시술비 총액 중 본인부담금을 예산의 범위에서 연 1회 지원할 수 있다. <개정 2025.7.7.>② 스케일링 본인부담금은 보건복지부에서 고시한「건강보험행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」를 준용한다.

제6조(지원신청 등)

제6조(지원신청 등)① 제4조와 제5조에 따라 지원을 받고자 하는 자는(이하 “지원 신청자”라 한다) 별지 제1호 서식의 지원신청서를 구청장에게 제출하여야 한다.② 구청장은 지원 신청자에게 별지 제2호 서식의 시술 의뢰서를 발급하여야 한다.③ 지원 신청자는 시술을 받고자 할 때 시술의뢰서를 시술기관에 제출하여야 한다.

제7조(시술기관 선정)

제7조(시술기관 선정)① 노인 스케일링 본인부담금 지원사업에 참여를 원하는 관내 시술기관은 별지 제3호 서식에 따라 참여 신청서를 구청장에게 제출하여야 한다. <개정 2025.7.7.>② 시술기관은 구와 협약을 체결한 관내 치과 병·의원으로 한다.

제8조(본인부담금 지급 등)

제8조(본인부담금 지급 등)① 시술기관은 시술 완료 후 스케일링 시술비용 중 본인부담금 지원액에 대하여 별지 제4호 서식의 청구서를 구청장에게 제출하여야 한다.② 구청장은 청구한 사항을 검토하여 본인부담금을 지급한다.

제9조(환수)

제9조(환수) 구청장은 시술기관 및 지원 신청자의 허위 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 환수 조치하여야 하며 해당 시술기관과 협약을 해지할 수 있다.[제10조에서 이동 <2025.7.7.>]

제10조(지원사업 협력)

제10조(지원사업 협력) 구청장은 대상자의 구강질환 예방의 성공적인 사업수행을 위하여 지역 치과의사회와 상호협력 체계를 구축할 수 있다.[제11조에서 이동 <2025.7.7.>]