나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원 조례

조례 공포 2025-09-24 시행 2025-09-24 제정

별표

[별지 제1호서식]아동 중증질환 희귀질환자 관외 교통비 지원 신청서

지원대상자 (환자)성 명주민등록번호
지원대상자 (환자)주 소
지원대상자 (환자)이용의료기관명이용의료기관 소재지
신 청 인 (보 호 자)성 명주민등록번호주민등록번호
신 청 인 (보 호 자)연 락 처(핸드폰) (자택)(핸드폰) (자택)(핸드폰) (자택)(핸드폰) (자택)
신 청 인 (보 호 자)주민등록 주 소 지
신 청 인 (보 호 자)환자와의 관 계
「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.「나주시 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원에 관한 조례」제6조에 따라 아동 중증질환 및 희귀질환자 진료 교통비 지원을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)년 월 일 신청인 (서명 또는 인)년 월 일 신청인 (서명 또는 인)년 월 일 신청인 (서명 또는 인)년 월 일 신청인 (서명 또는 인)년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류1. 주민등록증·운전면허증 등 신청인의 신분증명서 2. 진단서 또는 소견서(최종진단, 상병명, 상병코드 명시) 3. 관외 병원 진료 사실을 확인할 수 있는 서류(진료비 영수증 등) 4. 보호자임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서 등) 5. 통장사본(환자 또는 보호자 명의)1. 주민등록증·운전면허증 등 신청인의 신분증명서 2. 진단서 또는 소견서(최종진단, 상병명, 상병코드 명시) 3. 관외 병원 진료 사실을 확인할 수 있는 서류(진료비 영수증 등) 4. 보호자임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서 등) 5. 통장사본(환자 또는 보호자 명의)1. 주민등록증·운전면허증 등 신청인의 신분증명서 2. 진단서 또는 소견서(최종진단, 상병명, 상병코드 명시) 3. 관외 병원 진료 사실을 확인할 수 있는 서류(진료비 영수증 등) 4. 보호자임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서 등) 5. 통장사본(환자 또는 보호자 명의)1. 주민등록증·운전면허증 등 신청인의 신분증명서 2. 진단서 또는 소견서(최종진단, 상병명, 상병코드 명시) 3. 관외 병원 진료 사실을 확인할 수 있는 서류(진료비 영수증 등) 4. 보호자임을 증명할 수 있는 서류(가족관계증명서, 기본증명서 등) 5. 통장사본(환자 또는 보호자 명의)
담당자 확인사항담당자 확인사항주민등록등본: 행정정보 공동이용 우선 확인주민등록등본: 행정정보 공동이용 우선 확인주민등록등본: 행정정보 공동이용 우선 확인주민등록등본: 행정정보 공동이용 우선 확인
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 동의자 (서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비 지원은 보호자가 신청해야 합니다. 2. 지원대상자 또는 신청인 여부를 확인하기 위하여 필요한 질문을 할 수 있습니다. 3. 허위자료 제출 등 조례에 따른 지원 대상이 아닌 것으로 확인될 경우 그 전액을 환수할 수 있으며, 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 교통비를 지원받기 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 1호서
식〕

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 장기적인 치료가 필요한 아동 중증질환 및 희귀질환자의 관외 진료 시 발생하는 교통비 지원에 필요한 사항을 규정함으로써 나주시에 거주하는 아동 중증질환 및 희귀질환자의 경제적 부담을 경감하고 건강 증진에 이바지하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “아동”이란 「아동복지법」(이하 “법”이라 한다) 제3조제1호에 따른 18세 미만의 아동을 말한다.2. “보호자”란 법 제3조제3호에 따른 친권자, 후견인, 아동을 보호·양육·교육하거나 그러한 의무가 있는 자 또는 업무·고용 등의 관계로 사실상 아동을 보호·감독하는 사람을 말한다.3. “진료 교통비”란 아동 중증질환 및 희귀질환자가 중증 및 희귀질환 진료를 위하여 ·의료법· 제3조제2항제3호에 따른 병원급 의료기관 방문 시 발생하는 교통비를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 아동 중증질환 및 희귀질환자 관외 진료 교통비(이하 “교통비”라 한다) 지원대상은 진료일부터 신청일 현재까지 계속하여 나주시에 주민등록을 두고 있는 아동 중증질환 및 희귀질환자로 한다.

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 나주시장(이하 “시장”이라 한다)은 교통비를 예산의 범위에서 지원할 수 있다.② 교통비는 다음 각 호의 기준에 따라 지원한다.1. 지원금액은 내원 1회당 다음 각 목으로 한다.가. 수도권 지역(서울특별시, 인천광역시, 경기도) : 10만원나. 수도권 외 지역(나주시 제외) : 7만원2. 지원금액은 대상자 1인당 연간 최대 50만원으로 한다.

제5조(중증질환 및 희귀질환의 범위)

제5조(중증질환 및 희귀질환의 범위) 이 조례에 따른 교통비가 지원 가능한 중증질환 및 희귀질환은 다음 각 호와 같다.1. ·희귀질환관리법· 제2조제1호에 따른 질환2. 보건복지부 고시 ·본인일부부담금 산정특례에 관한 기준· 제4조 별표3, 제5조 별표4, 별표4의2 및 제5조의2 별표5에 따른 질환

제6조(지원신청)

제6조(지원신청)① 교통비를 지원받으려는 자의 보호자는 진료일로부터 6개월 이내에 별지 제1호서식에 따른 신청서를 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 교통비 지원대상자의 자격요건을 확인하기 위하여 지원대상자 및 신청인에게 관련 자료 제출을 요구할 수 있다.

제7조(지원금 지급)

제7조(지원금 지급) 시장은 신청서가 접수되면 지원 여부를 결정하여 신청일로부터 30일 이내에 지원금을 지급하여야 한다.

제8조(지원금 환수)

제8조(지원금 환수) 시장은 지원대상이 아닌 사람이 교통비를 지원받은 것으로 확인된 경우 지원을 중단하고 이미 지급한 지원금을 환수하여야 한다.

제9조(실태조사)

제9조(실태조사)① 시장은 중증질환 및 희귀질환자에 대한 실태조사를 정기적으로 실시하여야 한다.② 제1항에 따른 실태조사는 전문기관 또는 단체에 의뢰하여 실시할 수 있다.

제10조(협력체계 구축)

제10조(협력체계 구축) 시장은 중증질환 및 희귀질환자를 지원하기 위하여 의료기관 및 관련 단체 등과 협력체계를 구축하여야 한다.