나주시 어르신 틀니 지원에 관한 조례

조례 공포 2020-11-10 시행 2020-11-10 제정

별표

[별지 제1호 서식]어르신 틀니 지원신청서

접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자
지 원 대 상 자성 명성 명생년월일신청자 자 격□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 □그밖의경우 ( )
지 원 대 상 자주 소주 소전화번호전화번호전화번호
보건소 확인란보건소 확인란확인사항확인사항(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)(시술 부위 및 종류)□ 상악□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니□ 하악□ 하악□ 하악□ 하악□ 완전틀니 □ 레진상 □ 금속상 □ 부분틀니
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
보건소 확인란보건소 확인란기타사항기타사항공중보건의사공중보건의사공중보건의사공중보건의사(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)
「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.「나주시 어르신 틀니 지원 조례」제6조제1항에 따라 위와 같이 틀니 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자신청자(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)(서명 또는 날인)
지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.지원 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일인이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재.( )( )( )( )( )전화번호
나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호 서식] [전면]
어르신 틀니 지원신청서(제6조제1항 관련)

[후면]
개인정보 및 진료(시술)기록 수집･이용･제공 동의서

 -「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 -「개인정보 보호법」제23조제1항제1호에 따라 고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 -「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 민감정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 (개인정보 제공) 틀니 시술 및 수혜 이력 관리 등을 위해 본인의 개인정보 및 진료기록이 치과 병․의원(시술기관)･건강보험공단･시군구청에 제공될 필요가 있음을 이해하였기에, 나주보건소에서 치과 병․의원･건강보험공단･시군구청으로 본인의 개인정보 및 진료기록을 제공하는데 동의합니다.

 -「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 -「개인정보 보호법」제23조제1항제1호에 따라 고유식별정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 -「개인정보 보호법」제15조제1항제1호에 따라 민감정보 처리에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
 -「개인정보 보호법」제17조제1항제1호에 따라 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
성명: (서명 )
 년 월 일
 나주시장 귀하

[별지 제2호 서식]어르신 틀니 지원사업 시술비용 청구서

시술대상자시술대상자시술대상자시술내용시술내용청구금액(원)완료일비고
주 소성명생년월일시술내용시술내용청구금액(원)완료일비고
완전틀니상악
완전틀니하악
부분틀니상악
부분틀니하악
지대치(치식)지대치(치식)
합 계 금 액합 계 금 액
시 술 비 지급계좌은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:은행 예금주:
시 술 비 지급계좌계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:계좌번호:
*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.*지대치 시술비 의 경우 양악 기준 150만원 까지 지원.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)치과의원장 또는 청구자 (인)
나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하나주시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호 서식]
 어르신 틀니 지원사업 시술비용 청구서(제7조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 구강건강상태가 취약한 나주시 저소득 어르신의 구강 기능 회복과 구강건강 증진을 위하여 틀니 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “틀니 지원사업” 이란 구강건강상태가 취약한 나주시 저소득층을 대상으로 틀니 시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.2. “틀니”란 다음 각 목의 의치를 말한다.가. 완전틀니: 윗턱 또는 아래턱의 치아가 모두 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물나. 부분틀니: 윗턱 또는 아래턱의 치아가 일부 상실되었을 때, 상실된 치아와 그 주위조직을 인공적으로 대치하는 보철물3. “지대치”란 고정식 또는 가설식(架撒式) 보철물의 지지에 이용되는 치아를 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 나주시에 주민등록을 두고 1년 이상 거주하는 65세 이상 국민기초생활 의료급여 수급자 또는 차상위 본인부담경감대상자로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.1. 상·하악 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 틀니를 갖고 있지 않거나, 치아 기능이 불가능하여 완전 발거 후 틀니 제작이 가능하다고 판단되는 사람2. 상·하악 양측 또는 편측 구치부 결손자 중 지대치의 상태가 양호하여 틀니 제작이 가능하다고 판단되는 사람3. 상·하악 양측에 전혀 치아가 없는 상태로 임플란트 지대치가 있어야 틀니를 사용할 수 있는 사람

제4조(지원내용)

제4조(지원내용)① 나주시장(이하“시장”이라 한다)은 틀니 지원사업을 효과적으로 추진하기 위하여 예산의 범위에서 시술비 중 본인부담금을 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 지원기준은 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」를 준용한다.③ 부분틀니의 경우 지대치 비용은 양악 기준 150만원 한도에서 지원한다.

제5조(의료기관의 선정)

제5조(의료기관의 선정) 틀니 지원사업의 의료기관(이하 “의료기관”이라 한다)은 사업에 참여하기로 동의한 관내 치과 병ㆍ의원으로 한다. 다만, 장애인의 틀니시술이 관내 의료기관에서 어려운 경우에는 예외로 한다.

제6조(지원절차)

제6조(지원절차)① 틀니 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호 서식의 틀니 지원신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 지원신청자에게 사업을 안내하고 지원대상 여부를 확인하여야 한다.③ 시장은 지원대상 여부를 결정한 후 의료기관에 틀니시술을 의뢰한다.

제7조(지급절차)

제7조(지급절차) 지원대상자 및 의료기관은 틀니시술 완료 후 별지 제2호 서식에 따라 시장에게 시술비를 청구하고, 시장은 이를 확인하여 시술비를 해당 청구자에게 지급한다.

제8조(자격의 상실)

제8조(자격의 상실)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 시술비 지원을 받은 사람은 시술완료일부터 7년간 지원자격을 상실한다.② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 추가로 지원할 수 있다.1. 위 또는 아래 턱 중 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 시술하지 않은 반대쪽 턱을 추가로 시술하는 경우2. 부분틀니를 시술했을 경우 추후에 완전틀니 시술이 추가적으로 필요한 경우

제9조(환수조치)

제9조(환수조치) 지원대상이 아닌 사람 또는 의료기관이 거짓으로 신청하거나 그 밖의 부정한 방법으로 지원받는 경우 시장은 지체 없이 이를 환수하여야 한다.