보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례

조례 공포 2023-09-14 시행 2023-09-14 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 백내장 의료비 지원 신청서

성 명	성 명			연락처	연락처	자택	자택
대상자와의 관계	대상자와의 관계			연락처	연락처	휴대폰	휴대폰
지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자	지원 대상자
성 명			생년월일(성별)	생년월일(성별)					성별	남□ 여□
주 소
연락처
진단명				수술 희망병(의)원 (전화번호)	수술 희망병(의)원 (전화번호)	수술 희망병(의)원 (전화번호)
구 분*	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)	□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 계층 □ 건강보험(기준중위소득 120%이하)
비 고
위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하	위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인하고 백내장 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 성 군 수 귀하
보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________	보건(지)소·진료소 사업 담당자* _______________ (연락처)* 061-850-________________
※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.	※ 첨부서류：안과 소견서(진단서) 1부, 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 주민등록등본 1부, 건강보험증 사본 1부, 건강보 험료 납부영수증(수급자, 차상위 경우 각 자격증명서) 1부를 첨부하여야 함.

□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조(건강진단 등)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.	개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 노인복지법 제27조(건강진단 등)에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 검진, 수술 지원 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집･이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집･제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 건강상태 ○ 관련사항 : 백내장 검진비용 지원 및 검진 보건통계에 관한 사항	□ 개인정보 수집･제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령, 건강상태 ○ 관련사항 : 백내장 검진비용 지원 및 검진 보건통계에 관한 사항
□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 백내장 검사 관련 상담 ○ 백내장 검진비용 지원에 관한 사항 ○ 노인 건강검진 및 검진 보건통계에 대한 연구·	□ 개인정보 수집 및 이용･제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 백내장 검사 관련 상담 ○ 백내장 검진비용 지원에 관한 사항 ○ 노인 건강검진 및 검진 보건통계에 대한 연구·
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유	□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 검진비용 지급 관련 의료기관 정보제공 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력	□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 검진비용 지급 관련 의료기관 정보제공 ○ 상기 기관에 업무 담당자가 관련 자료송부 또는 시스템에 입력
※상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.	※상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.	상기명 본인은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용･제공에 동의합니다.
년 월 일	년 월 일
동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재	동의인： (서명) 지원 대상자와의 관계： * 대리인이 서명할 경우, 사유 기재

	년	월 일
동의인	성명	: (서명 또는 인)
	주민등록번호	:
	전화번호	:
건강보험증
건강보험료 납부확인서
가족관계증명서

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제1호서식】 
백내장 의료비 지원 신청서 
 (앞면) 

(뒷면) 

(첨부) 

 본인은 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

[별지 제2호서식] 백내장 의료비 지원 결정통보서

지원질환	백내장	NO. 20 -	NO. 20 -	NO. 20 -	NO. 20 -
지원범위	사전검사비(초음파 검사비) 1회, 수술비, 수술 관련 재료비, 입원비(일반실만 적용, 식대포함) 등 본인부담금 지원	생년월일	( 세)	성 별	남□ 여□
지원제외 범위	선택진료비(백내장을 제외한 안질환 관련), 간병비 및 상급 병실 입원료, 제증명료 등			연락처
진단명	백내장(좌안□, 우안□, 양안□)	백내장(좌안□, 우안□, 양안□)	백내장(좌안□, 우안□, 양안□)	보험구분
상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용	상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용	상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용	상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용	상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용	상기인은「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 의료비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 의료비 지원내용
※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)	※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)	※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)	※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)	※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)	※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술결과서 1부, 진료비영수증 1부 입금 통장사본 1부. 사업자등록증 1부(의료기관 청구 시)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제2호서식】 <2023. 4. 25.>
 백내장 의료비 지원 결정통보서

 
 년 월 일
 보 성 군 수

[별지 제3호서식] 백내장 수술 결과서

성 명		생년월일	( 세)	( 세)	성 별	남□ 여□
주 소					연락처
우 안	진단명:	진단명:	진단명:	좌 안	진단명:	진단명:
우 안	수술일:	수술일:	수술일:	좌 안	수술일:	수술일:
우 안	수술 전 시력:	수술 전 시력:	수술 전 시력:	좌 안	수술 전 시력:	수술 전 시력:
우 안	수술 후 시력:	수술 후 시력:	수술 후 시력:	좌 안	수술 후 시력:	수술 후 시력:
□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)	□ 담당의사 소견 년 월 일 요양기관기호: 의료기관명: 면 허 번 호: 성 명: (인)
보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용	보성군보건소 제출용

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

【별지 제3호서식】<개정 2023. 4. 25.>
 백내장 수술 결과서 

 ※「보성군 노인 실명예방을 위한 의료비 지원 조례」에 의한 백내장 수술 결과서와 
 진료비 영수증을 청구하여 주시기 바랍니다.

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 노인의 실명을 예방하고 건강한 노후 생활을 보장하기 위하여 노인의 백내장 의료비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(의료비 지원대상자)

제2조(의료비 지원대상자)① 보성군수(이하 “군수”라 한다)는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하 “지원대상자”라 한다)에게 백내장에 관한 의료비(사전검사, 수술 및 수술 후 관리비용 등을 포함한다. 이하 “의료비”라 한다)를 지원할 수 있다. <개정 2023. 9. 14.>1. 신청일 기준 1년 이상 보성군에 주민등록을 두고 있는 65세 이상인 사람2. 안과전문의에게 백내장 진단을 받은 사람3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 「국민기초생활 보장법」 제7조제1항제3호에 따른 의료급여 수급자나. 「국민기초생활 보장법」 제2조제10호에 따른 차상위 계층다. 건강보험가입자는 해당연도 기준 중위소득의 150퍼센트 이하 대상으로 건강보험료 본인부과액에 의한 소득판정기준을 충족하는 사람② 제1항에도 불구하고 제4조에 따른 신청일 기준으로 5년 이내에 「노인복지법」 제27조의4에 따라 의료비를 지원받은 사람은 지원대상자에서 제외한다.

제3조(지원 기준)

제3조(지원 기준) 군수는 예산의 범위에서 실제 백내장 진료비용 등을 고려하여 군수가 별도 계획에 의거 정하는 기준에 따라 의료비를 지급한다.

제4조(지원 신청)

제4조(지원 신청)① 의료비 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따른 개인정보 수집 및 이용ㆍ제공 동의 후 신청서를 작성하고 진단서 또는 진료소견서를 첨부하여 군수에게 제출해야 한다.② 제1항에 따른 신청은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람이 대신할 수 있다.1. 가족2. 사회복지 공무원 및 담당 공무원③ 군수는 제1항에 따른 신청서를 받으면 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보공동이용 사전 동의서를 통하여 의료급여수급자증명서, 차상위본인부담경감대상자증명서, 주민등록등본, 건강보험자격확인서, 건강보험료 납부증명서 또는 가족관계증명서를 확인해야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 그 서류를 첨부하도록 해야 한다.

제5조(지원 결정)

제5조(지원 결정) 군수는 제4조에 따른 신청을 받으면 지원대상자의 지원 여부를 확인하고 별지 제2호서식에 따른 통보서를 신청인에게 통지해야 한다.

제6조(진료 의료기관의 지정)

제6조(진료 의료기관의 지정) 군수는 군 관할구역에 있는 의료기관(「의료법」 제3조제2항제1호에 따른 의원급 의료기관 및 같은 항 제3호에 따른 병원급 의료기관을 말한다. 이하 “의료기관”이라 한다)의 신청을 받아 제5조에 따라 지원 결정 대상자의 백내장 진료 의료기관을 지정할 수 있다.

제7조(의료비 지급)

제7조(의료비 지급)① 제5조에 따라 지원 결정 대상자는 통지받은 날부터 90일 이내에 제6조에 따라 지정된 의료기관(이하 “지정의료기관”이라 한다)이나 그 밖의 의료기관에서 백내장 진료를 받을 수 있다.② 제1항에 따라 백내장 진료를 받은 경우에는 다음 각 호의 구분에 따라 별지 제3호서식에 따른 수술결과서와 진료비 영수증을 첨부하여 군수에게 의료비 지급을 청구해야 한다.1. 지정의료기관에서 백내장 진료를 받은 경우: 지정 의료기관이 청구2. 지정의료기관 외의 의료기관에서 백내장 진료를 받은 경우: 제5조에 따라 지원 결정 대상자가 직접 청구③ 군수는 제2항에 따라 신청을 받으면 신청 받은 날부터 60일 이내에 의료비를 지급해야 한다.