| 신 청 인 | 신 청 인 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 주 소 | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 환자와의 관계 | | 전화번호 | 전화번호 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 금융기관 | | 예 금 주 | 예 금 주 | |
| 지급계좌 | 지급계좌 | 계좌번호 | | | | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 주 소 | | | | |
| 환 자 명 | 환 자 명 | 전화번호 | | | | |
| 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | 이 송 구 간 | - ( ㎞) | - ( ㎞) | - ( ㎞) | - ( ㎞) |
| 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 이 송 일 시 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | 신 청 금 액 | | | | |
| 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. | 「영광군 응급환자 이송 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 위와 같이 응급차량 이용 지원금을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | 신청인(대리인) : | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | 환자와의 관계 : | | |
| 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본 | 응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본 | 응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본 | 응급환자 진료의뢰서 이송처치료 영수증 출동 및 처치 기록지 사본 | 주민등록등본(단, 주민등록번호 뒷자리는 제외 한다) 또는 외국인등록사실증명서 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 | 주민등록등본(단, 주민등록번호 뒷자리는 제외 한다) 또는 외국인등록사실증명서 신분증 및 통장사본 필요시 가족관계증명서, 위임장 |
| 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 | 환수조치 시 안내 |
| 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. | 타 기관의 중복 지원 및 거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다. |
| 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | 확인자 : | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |