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| 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 | 암검진비 지급 신청서 |
| 신 청 자 | 신 청 자 | 신 청 자 | 신 청 자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신 청 자 | 신 청 자 | 신 청 자 | 신 청 자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 검진항목 [ ]에 √표시 | 검진항목 [ ]에 √표시 | 검진항목 [ ]에 √표시 | 검진항목 [ ]에 √표시 | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) | [ ]폐 암: 1차 검진에서 이상소견이 있는 경우 저선량 흉부 컴퓨터단층촬영 (CT, Computed Tomography)검사 [ ]전립선암: 전립선 특이항원검사(PSA) |
| 검진기관 | 검진기관 | 검진기관 | 검진기관 | | | | | | | | | | | | | | |
| 검 진 일 | 검 진 일 | 검 진 일 | 검 진 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 청구금액 | 청구금액 | 청구금액 | 청구금액 | | | | | | | | | | | | | | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 입금계좌 | 입금계좌 | 예금주 | 예금주 | | | | | | | 금융회사명 | 금융회사명 | | | | |
| 입금계좌 | 입금계좌 | 입금계좌 | 입금계좌 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | | | | | | | | | | |
| 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. | 「영광군민 암검진비 지원 조례」 제3조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 영 광 군 수 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 | 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 1. 진료비 계산서 사본 1부. 2. 진료비 세부내역서 사본 1부. 3. 검사 결과지 사본 1부. 4. 의사 소견서 1부. | 수수료 없음 |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 1. 주민등록표 등본 | 수수료 없음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 등본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우 직접 그 서류를 제출하여야 합니다. * 동의함 [ ], 동의하지 않음 [ ] 신청인 (서명 또는 인) |
| 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 | 처리절차 |
| 신청인 | 신청인 | | | 처리기관 (영광군 보건소) | 처리기관 (영광군 보건소) | 처리기관 (영광군 보건소) | | 처리기관 (영광군 보건소) | | 처리기관 (영광군 보건소) | 처리기관 (영광군 보건소) | 처리기관 (영광군 보건소) | 처리기관 (영광군 보건소) | | | |
| 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] | 210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |