고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례

조례 공포 2025-08-01 시행 2025-08-01 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 저소득층 노인 임플란트 틀니 지원사업 신청서

접수번호접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자
신 청 인성 명성 명성 명성 명생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]
신 청 인주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소
신 청 인연락처연락처연락처연락처대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재대상자와의 관계 대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재
신 청 인신청자 자 격[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 2종[ ] 의료급여 2종
신 청 인신청자 자 격[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자
신 청 인신청자 자 격[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하
신 청 인신청자 자 격[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람
신청내용[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 우상 개[ ] 우상 개[ ] 하악[ ] 우하 개[ ] 우하 개[ ] 우하 개
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 좌상 개[ ] 좌상 개[ ] 하악[ ] 좌하 개[ ] 좌하 개[ ] 좌하 개
신청내용[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 하악[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 완전의치
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 하악[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 부분의치
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 하악[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 레진상
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 하악[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 금속상
「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)
고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하
신청인 제출서류1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부1. 뿌리고창인증 1부수수료 없음
담당자 확인사항1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서1. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(지역가입자) 2. 건강·장기요양 보험료 납부확인서(직장가입자) 3. 건강보험 자격확인서 4. 건강보험자격득실확인서 5. 국민기초생활수급자증명서 6. 주민등록표 등·초본 7. 차상위본인부담경감대상자증명서수수료 없음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <개정 2024.7.15., 2025.8.1.>

[별지 제2호서식] 저소득층 노인 임플란트 틀니 본인부담금 지원 신청서

접수번호접수번호접수번호접수번호접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자접수일자
신청인성 명성 명성 명성 명생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]생년월일(성별) 남[ ], 여[ ]
신청인주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소주 소
신청인연락처연락처연락처연락처대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계대상자와 신청자가 동일이면 ‘본인’으로 기재하고 지원 대상자가 직접 신청하지 않고 대리 신청할 경우 대상자와의 관계 기재 대상자와의 관계
신청인신청자 자 격[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 1종[ ] 의료급여 2종[ ] 의료급여 2종[ ] 의료급여 2종
신청인신청자 자 격[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자[ ] 차상위본인부담경감대상자
신청인신청자 자 격[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하[ ] 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하
신청인신청자 자 격[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람[ ] 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람
신청내용[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트[ ] 임플란트
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 우상 개[ ] 우상 개[ ] 우상 개[ ] 하악[ ] 하악[ ] 우하 개[ ] 우하 개[ ] 우하 개[ ] 우하 개
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 좌상 개[ ] 좌상 개[ ] 좌상 개[ ] 하악[ ] 하악[ ] 좌하 개[ ] 좌하 개[ ] 좌하 개[ ] 좌하 개
신청내용[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니[ ] 틀 니
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 하악[ ] 하악[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 완전의치[ ] 완전의치
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 하악[ ] 하악[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 부분의치[ ] 부분의치
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 하악[ ] 하악[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 레진상[ ] 레진상
신청내용[ ] 상악[ ] 상악[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 하악[ ] 하악[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 금속상[ ] 금속상
신청내용시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일시술종료일
신청내용지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액지 급 액
신청내용입금계좌입금계좌입금계좌입금계좌입금계좌입금계좌은행명은행명은행명은행명예금주
「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.「고창군 저소득층 노인 임플란트 및 틀니 지원에 관한 조례」 제6조에 따라 위와 같이 저소득층 노인 임플란트·틀니 본인부담금 지원을 신청합니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)신청인 (서명 또는 인)
고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하고창군보건소장 귀하
신청인 제출서류진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부진료비 영수증 1부 진료 세부내역서 1부 통장사본 1부수수료 없음수수료 없음
개인정보 제공 공의서
1. 본인은 보건소 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원 대상자로 신청하며, 개인정보 보호법 제15조 제1항제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보 개인정보보호법 제2조에 의한 개인정보 :살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보 (해당 정보만으로 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. 를 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 2. 본인은 보건소 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원 대상자로 신청하며, 개인정보 보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조 에 따른 사상·신념, 노동조합·정당의 가입·탈퇴, 정치 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보 주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 이는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당 하는 정보) 를 제공할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 3. 본인은 보건소 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원 대상자로 신청하며, 개인정보 보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호 「출입국관리법」 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 를 처리할 것을 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 4. 본인은 보건소 저소득층 노인 임플란트·틀니 지원 대상자 적격 여부 확인을 위해 의료급여·건강보험· 보건소 노인 임플란트·틀니 수혜 이력을 조회하는 것에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 5. 본인은 추후 보건소 임플란트 개수 2개 초과 및 틀니 시술 이력, 7년 이내의 의료급여·건강보험 노인틀니 시술 이력 등 중복수혜가 확인되면 지원 신청이 취소되며, 기(旣) 지급된 시술비용은 환수조치 될 수 있음에 동의합니다. [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다.
년 월 일
신청인 (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <개정 2024.7.15.,2025.8.1.>

[별지 제3호서식] 시술 대상자 사전 예진표

성 명: (전화번호 : )성 명: (전화번호 : )
생년월일 : (만 세, □ 남 □ 여)생년월일 : (만 세, □ 남 □ 여)
주 소 :주 소 :
저소득층 노인 임플란트·틀니 지원사업 대상자에 대한 확인사항보호자(본인) 확인 ☑
• 과거에 치과 치료 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 이상 반응 내용을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
• 평소에 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 천식 등 성인병으로 약물 복용을 하십니까? 복용 한다면 투약 내용과 투약 병원을 기재해 주세요. ( )□ 예 □ 아니오
• 현재 뇌질환(뇌졸중, 뇌출혈 등)으로 인하여 투약을 하고 있습니까?□ 예 □ 아니오
• 과거에 정신질환치료를 받았거나, 현재 정신질환(치매포함)을 앓고 있습니까?□ 예 □ 아니오
• 현재 거동(휠체어 등 보조기구 포함) 및 의사 전달이 가능합니까? - 보호자(가족 및 후원자, 자원봉사자 등) 동행 시 포함□ 예 □ 아니오
• 경련을 한 적이 있거나 기타 뇌신경계 질환이 있습니까?□ 예 □ 아니오
• 최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
• 최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?□ 예 □ 아니오
저소득층 노인 저작 기능 향상을 위한 임플란트·틀니 지원사업 시술을 받겠습니다. ※ 예진표 확인 사항에 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 년 월 일 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )저소득층 노인 저작 기능 향상을 위한 임플란트·틀니 지원사업 시술을 받겠습니다. ※ 예진표 확인 사항에 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 기재할 경우 책임은 본인에게 있음을 동의합니다. 년 월 일 본인(보호자) 성명: (서명) * 대상자와의 관계 : ( )

[별지 제4호서식] 저소득층 노인 임플란트 틀니 치료계획서

[주요 치료계획] - - - -1 2 3 4 5 6 7 8보험(지원) 종 류□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자 □ 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하 □ 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자 □ 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하 □ 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람□ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종 □ 차상위 본인부담경감대상자 □ 건강보험료 부과기준 하위 50% 이하 □ 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람
8 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 8생년월일□ 임플란트
성 명생년월일□ 틀니□ 완전의치 □ 부분의치 □ 레진상 □ 금속상 □ 상악 □ 하악
검진의사상담원
1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록1. 구강 및 전신상태 기록
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 11 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제4호서식] <개정 2024.7.15.> 
저소득층 노인 임플란트·틀니 치료계획서(제6조 관련)

2. 시술의뢰 내역(시술부위, 방법 등) 

위와 같이 대상자를 시술(치료) 계획합니다.
 년 월 일
 
( )치과병·의원장 (인)

[별지 제5호서식] 저소득층 노인 틀니 사후관리 의뢰서

접수번호보험종류접 수 일 자
성 명연령/성별주민등록번호
주 소전 화 번 호
검진의사상담원시술의뢰치과
1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)1. 시술 기록 시술연도 및 사업명 시술치과의원명(지역명) 시술내용 2. 사후관리 의뢰내용(해당내용에 체크) □ 틀니 레진치아 탈락 수리 □ 틀니 reline □ 기타 ( ) 상기자를 ‘어르신 틀니 임플란트 지원사업’사후관리 대상자로 선정하여 시술 의뢰합니다. 년 월 일 고창군 보건소장 (인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제5호서식]
저소득층 노인 틀니 사후관리 의뢰서(제6조 관련)

[별지 제6호서식] 저소득층 노인 임플란트 틀니 지원 관리대장

연 번대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항대상자 인적사항시술시작일/ 시술완료일시 술 기관명시술 내용 (부위, 종류, 개수 등)시술 내용 (부위, 종류, 개수 등)시술 내용 (부위, 종류, 개수 등)시술 내용 (부위, 종류, 개수 등)
연 번성 명생년월일 (성별)주 소전화 번호보험 종류시술시작일/ 시술완료일시 술 기관명청구액 (단위 : 원)틀니임플란트지대치

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제6호서식]
저소득층 노인 임플란트·틀니 지원 관리대장(제9조 관련)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 고창군 저소득층 노인의 구강기능 회복과 건강한 생활을 위하여 임플란트 및 틀니 시술비 본인부담금 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “저소득층 노인 임플란트ㆍ틀니 지원사업”이란 구강건강상태가 취약한 고창군 저소득층 노인을 대상으로 저작기능 향상을 위한 임플란트, 틀니 시술에 관한 비용을 지원하는 사업을 말한다.2. “저소득층”이란 다음 각 목의 대상을 말한다.가. “의료급여 수급권자”란「국민기초생활 보장법」 제12조의3에 따라 의료급여를 받는 사람을 말한다.나. “차상위 본인부담경감대상자”란「국민건강보험법 시행규칙」 제14조에 따른 본인부담액 경감 인정 기준에 해당하는 사람을 말한다.다. 국민건강보험료 부과기준이 하위 50% 이하인 사람이란 국민건강보험공단의 직장 및 지역가입자 중 국민건강보험료 부과금액이 보건복지부장관이 정하여 고시한 보험료 하위 50% 이하 납부자를 말한다.3. “시술비”란 임플란트ㆍ틀니 제작 시술에 관한 비용을 말한다.4. “본인부담금”이란 건강보험 요양급여비용 총액 중 의료급여 또는 건강보험 적용금액을 제외한 금액을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 지원대상자는 고창군에 3년 이상 주민등록상 주소를 두고 실제로 거주하는 65세 이상의 노인으로 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 고령자 우선 한다. <개정 2024. 7. 15.>1. 의료급여 수급권자2. 차상위 본인부담경감대상자3. 국민건강보험료 부과기준이 하위 50% 이하인 사람4. 고창군 뿌리고창인에 선정된 사람 <이호 신설 2024. 7. 15.>

제4조(지원범위)

제4조(지원범위)① 고창군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서 시술비 중 본인부담금의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.② 시술비는 보건복지부에서 고시한 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 를 준용한다.

제5조(적용대상)

제5조(적용대상) 본인부담금의 지원을 위하여 필요한 적용 대상은 다음 각 호와 같다.1. 상ㆍ하악 양쪽에 전혀 치아가 없는 상태이거나 치아기능이 불가능하여 완전 발거 후의 틀니시술이 필요한 사람2. 상ㆍ하악 양쪽 또는 한쪽 치아 일부가 상실된 부분 무치악인 사람 중 틀니 시술이 가능하다고 판단되는 사람3. 부분 무치악으로 인한 임플란트 시술이 필요한 사람4. 틀니 시술 후 5년 이내에 사후관리가 필요한 사람

제6조(지원신청 및 지급)

제6조(지원신청 및 지급)① 제3조와 제5조에 따른 지원을 받고자 하는 자(이하 “지원 신청자”라 한다)는 별지 제1호서식에 따라 지원사업 신청서를 작성하여야 한다.② 시술기관은 지원 신청자가 작성한 별지 제1호서식의 지원사업 신청서와 함께 지원 신청자에 대한 별지 제3호서식의 사전 예진표 및 별지 제4호서식의 치료계획서를 작성하여 증빙서류와 함께 군수에게 제출하여야 한다.③ 군수는 지원 신청자의 자격요건을 확인한 후 지원대상 여부를 지원 신청자와 시술기관에 통보한다.④ 제3조와 제5조에 따라 시술비를 지원 받고자 하는 사람은 시술 완료일로부터 60일 이내에 별지 제2호 서식에 따라 지원 신청서를 작성하여 증빙서류와 함께 군수에게 제출해야 한다.⑤ 군수는 제4항에 따른 신청서를 확인하여 지원대상으로 결정되면 대상자의 개인 금융계좌로 지급한다.

제7조(지원 제한)

제7조(지원 제한)① 다른 법령이나 이 조례에 따라 노인 틀니 시술비 지원을 받은 사람은 시술 완료일부터 7년간 지원 자격에서 제한한다. 다만, 1차 시술시 한쪽 턱만 시술했을 경우에는 2차로 시술하지 않은 다른 쪽 턱만 추가로 지원할 수 있다.② 임플란트 시술비 본인부담금은 1인당 최대 2개까지 지원할 수 있다.③ 지대치 보철은 부분틀니에 한하고 부분틀니 시술 시 편악 3개까지 지원 가능하며, 양악 시술시에는 최대 6개까지 지원할 수 있다.

제8조(분실 및 파절)

제8조(분실 및 파절) 임플란트ㆍ틀니 시술 완료 후 분실이나 파절로 인하여 발생하는 사후관리 비용은 대상자 본인의 부담으로 한다.

제9조(대장의 관리)

제9조(대장의 관리) 군수는 임플란트ㆍ틀니 지원사업의 효율적인 추진을 위하여 별지 제6호서식의 임플란트ㆍ틀니 지원 관리대장을 기록ㆍ관리해야 한다.

제10조(환수조치)

제10조(환수조치) 군수는 시술기관 및 지원 신청자의 허위 또는 부정한 방법으로 시술비를 지급받은 경우 환수 조치하여야 하며, 해당 시술기관과 협약을 해지할 수 있다.

제11조(시행규칙)

제11조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정할 수 있다.