순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원에 관한 조례

조례 공포 2023-12-15 시행 2023-12-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 무릎 인공관절 수술비 지원 신청서

지 원 대상자성 명생년월일 (성 별)
지 원 대상자주 소전화번호
지 원 대상자수술 희망 의료기관진 단 명
신청인성 명전화번호
신청인대상자와의 관 계
※ 신청인 제출 서류 1. 정형외과 전문의 진단서(소견서) 1부 2. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 ① 주민등록등(초)본 1부 ② 건강보험증 사본 1부 ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) 1부를 첨부하여야 함.※ 신청인 제출 서류 1. 정형외과 전문의 진단서(소견서) 1부 2. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 ① 주민등록등(초)본 1부 ② 건강보험증 사본 1부 ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) 1부를 첨부하여야 함.※ 신청인 제출 서류 1. 정형외과 전문의 진단서(소견서) 1부 2. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 ① 주민등록등(초)본 1부 ② 건강보험증 사본 1부 ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) 1부를 첨부하여야 함.※ 신청인 제출 서류 1. 정형외과 전문의 진단서(소견서) 1부 2. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 ① 주민등록등(초)본 1부 ② 건강보험증 사본 1부 ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) 1부를 첨부하여야 함.※ 신청인 제출 서류 1. 정형외과 전문의 진단서(소견서) 1부 2. 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부 단, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않을 경우 ① 주민등록등(초)본 1부 ② 건강보험증 사본 1부 ③ 건강보험료 납부확인서(최근 3개월) 1부를 첨부하여야 함.
위와 같이 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎 인공관절 수술비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제1호서식〕
(앞 면) 

(뒷 면)

[별지 제2호서식] 무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서

지원질환인공관절치환술(슬관절)NO. 20 -NO. 20 -NO. 20 -NO. 20 -
지원범위검사비, 진료비, 수술비 등 급여분의 본인부담금 지원무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서무릎 인공관절 수술비 지원 결정 통보서
지원제외 범위선택진료비(인공관절치환술(슬관절) 외 질환), 간병비 및 상급병실 입원료, 제증명료 등생년월일성 별남 □ 여 □
주 소전화번호
진단명무릎 관절염 (왼쪽 □, 오른쪽 □, 양쪽 □)무릎 관절염 (왼쪽 □, 오른쪽 □, 양쪽 □)무릎 관절염 (왼쪽 □, 오른쪽 □, 양쪽 □)무릎 관절염 (왼쪽 □, 오른쪽 □, 양쪽 □)무릎 관절염 (왼쪽 □, 오른쪽 □, 양쪽 □)
상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용상기인은「순창군 노인 무릎 인공관절 수술비 지원 조례」에 의한 무릎 인공관절수술비 지원 대상자로 결정되었으니, 수술 진행 후 의료비를 청구하여 주시기 바랍니다. □ 수술비 지원내용
※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.※ 지원결정 통보 후 90일간 유효하므로 반드시 기간 내에 수술 진행 ※ 비용청구 시 제출서류: 수술확인서 1부, 진료비영수증 1부, 본인명의 통장사본 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제2호서식〕 

 
 년 월 일
 순 창 군 수

[별지 제3호서식] 무릎 인공관절 수술비 지원 청구서

대 상 자성 명성 명생년월일
대 상 자주 소주 소
수술기관기 관 명기 관 명기 관 명주 소주 소주 소전화번호전화번호
수술기관
진료기간진 단 일진 단 일진 단 일진 단 일진료기간진료기간진료기간진료기간
진료기간년 월 일 ~ 년 월 일년 월 일 ~ 년 월 일년 월 일 ~ 년 월 일년 월 일 ~ 년 월 일
청구내역총진료비총진료비지원액지원액수술부위수술부위수술부위수술부위
청구내역왼쪽 □ 오른쪽 □ 양쪽 □왼쪽 □ 오른쪽 □ 양쪽 □왼쪽 □ 오른쪽 □ 양쪽 □왼쪽 □ 오른쪽 □ 양쪽 □
은행명계좌번호계좌번호예금주
위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하위와 같이 무릎인공관절 수술비를 청구 합니다. 년 월 일 청구인: (서명 또는 인) 순 창 군 수 귀하
첨부서류첨부서류1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.1. 수술확인서 1부. 2. 진료비 영수증 1부. 3. 본인명의 통장사본 1부.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

〔별지 제3호서식〕

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 순창군에 주소를 두고 거주하는 군민들의 노년기 복지향상을 도모하고 의료비 지출에 따른 경제적 부담을 경감하여 주기 위하여 무릎 인공관절 수술비 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2023.12.15.>1. “무릎 인공관절 수술”이란 무릎관절에 닳아진 관절면을 제거하고 새로운 인공관절을 삽입하여 무릎 통증을 완화하고 무릎관절의 변형과 기능을 회복하는 것을 말한다.2. “수술비”란 무릎 인공관절 수술의 “검사비, 진료비, 수술비”를 말한다.3. “수술 의료기관”이란 정형외과 전문의와 무릎 인공관절 수술 시설을 갖춘 전북특별자치도, 전라남도, 광주광역시에 소재하는 의료기관을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 순창군수(이하 “군수”라 한다)는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하는 사람(이하“지원 대상자”라 한다)에게 수술비를 지원할 수 있다. 다만, 다른 법률이나 제도에 의하여 지원받은 사람은 제외한다. <개정 2023.04.28.>1. 신청일 기준 주민등록상 1년 이상 순창군에 주소를 두고 실제 거주하는 70세 이상인 사람(불가피한 사유로 타지역에 전출하였다가 재전입한 경우는 그 총 일수가 60일 넘지 아니하는 사람 포함)2. 정형외과 전문의에게 “인공관절치환술(슬관절)”진단을 받은 사람3. 해당연도 국민건강보험료 기준 중위소득 100퍼센트 이하인 사람② 제1항에도 불구하고 이전에 지원 대상자로 선정되어 수술비를 지원받은 사람은 신청일 기준 7년 경과 후 재지원 신청을 할 수 있다. 다만, 한쪽 무릎만 지원받은 경우에는 지원받지 않은 한쪽 무릎에 대하여는 기간에 관계없이 지원 신청을 할 수 있다.

제4조(지원신청 및 결정)

제4조(지원신청 및 결정)① 수술비를 지원받고자 하는 사람은 별지 제1호서식에 따른 신청서 및 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서를 작성하고 진단서 또는 진료소견서를 첨부하여 군수에게 제출하여야 한다.② 군수는 제1항에 따른 신청서를 받으면 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보 공동이용을 통해 주민등록등(초)본, 건강보험 자격확인서, 건강보험료 납부확인서를 확인하여야 한다. 다만, 신청인이 확인에 동의하지 아니하는 경우에는 관련 서류를 직접 첨부하도록 한다.③ 군수는 신청서를 검토하여 지원 여부를 결정하고 지원 대상자에게 별지 제2호서식에 따른 지원 결정통보서를 통보하여야 한다.④ 지원 대상자는 제3항에 따라 통지받은 날부터 90일 이내에 제2조에 따른 수술 의료기관에서 무릎 인공관절 수술을 받아야 한다.

제5조(수술비 지급)

제5조(수술비 지급)① 제4조제3항에 따른 지원 결정 대상자는 무릎 인공관절 수술이 완료된 후 별지 제3호서식에 따라 수술확인서, 진료비영수증 및 본인명의 통장사본을 첨부하여 군수에게 수술비 지급을 청구하여야 한다.② 지원 대상자가 수술비를 청구할 경우, 급여 본인부담금에 해당하는 수술비를 한쪽무릎 50만원, 양쪽무릎 100만원 한도 기준에 따라 청구받은 날부터 30일 이내에 수술비를 지급한다. 다만, 수술비 지원은 수술 의료기관에서 수술받은 경우로 한정한다.

제6조(환수)

제6조(환수) 군수는 지원대상이 아닌 사람에게 수술비가 지원되었거나, 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 사실이 발견된 때에는 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률 시행령」에 따라 지체 없이 이를 환수 조치하여야 한다.

제7조(시행규칙)

제7조(시행규칙) 이 조례 시행에 관하여 필요한 사항은 시행규칙으로 정한다.

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