| 수급대상 (아동‧청소년) | 성 명 | | | | 성별 | | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 수급대상 (아동‧청소년) | 주민등록 주 소 지 | | | | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | |
| 수급대상 (아동‧청소년) | 출 생 신 고 지 | 도 군 읍·면 | 도 군 읍·면 | 도 군 읍·면 | 도 군 읍·면 | 도 군 읍·면 | 도 군 읍·면 | 출생(전입)일 | 출생(전입)일 | 20 . . . |
| 신청인 | 성 명 | | | | 성별 | | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 신청인 | 아동과의 관계 | | | | | | | | | |
| 신청인 | 주민등록 주 소 지 | | | | | | 휴대전화 (집전화) | 휴대전화 (집전화) | | |
| 중복수당 수급 여부 | 여 | 여 | 부 | 부 | 부 | 부 | 수급중인 수당 내용 | 수급중인 수당 내용 | 수급중인 수당 내용 | 수급중인 수당 내용 |
| 중복수당 수급 여부 | | | | | | | | | | |
| 급여계좌 | 예금주 | 금융기관명 | 금융기관명 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 계좌번호 | 참고사항 |
| 급여계좌 | | | | | | | | | | 예) 압류방지통장 여부 |
| 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. | 상기 서비스 제공사항에 대해 순창군 아동행복수당 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) | 신청인 : (서명 또는 인) |
| 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 | 순창군수 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 |
| 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 | 1. 주민등록등본·초본 및 필요시 가족관계, 기본증명서(주소이력 포함) 2. 순창군 실거주 확인 증명서류(필요시) 3. 통장사본 * 사회복지통합관리망(행복e음)으로 확인이 가능한 경우에는 제출서류를 생략할 수 있음 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집 ․이용 및 제3자에게 제공 등에 동의합니다. 신청인 : (서명 또는 인) 대리인 : (서명 또는 인) |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) | 1. 「주민등록법」 제37조(벌칙)와 관련하여, 주민등록 또는 주민등록증에 관하여 거짓의 사실을 신고 또는 신청한 사람은 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 2. 「사회보장급여의 이용․제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조(벌칙)에 따라, 부정한 방법으로 수당을 받거나, 받게 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있음 위 사실을 확인하였습니다. 신청인 : (서명 또는 인) |