| 구분 | □노인세대 | □노인세대 | □노인세대 | □노인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □장애인세대 | □한부모세대 | □한부모세대 | □한부모세대 | □한부모세대 | □기타 | □기타 | □기타 |
| 신청인 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | 남/여 | 남/여 |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 세대주와 관 계 | 세대주와 관 계 | | | | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 집전화: 핸드폰: | 집전화: 핸드폰: | 집전화: 핸드폰: | 집전화: 핸드폰: | 집전화: 핸드폰: | 집전화: 핸드폰: |
| 가 족 | 관계 | 성 명 | 성 명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 동거 여부 | 동거 여부 | 건강상태 | 건강상태 | 학 력 | 학 력 | 학 력 | 직 업 |
| 가 족 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 가 족 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 소득 재산 현황 | 근로소득 | 근로소득 | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) | □ 상시근로자( 원)□ 임시․일용근로자( 원) |
| 소득 재산 현황 | 재산소득 | 재산소득 | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) | □ 임대소득 ( 원)□ 이자소득 ( 원) |
| 소득 재산 현황 | 기타소득 | 기타소득 | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) | □ 사적이전소득( 원)□ 공적이전소득 ( 원) |
| 소득 재산 현황 | 건 축 물 | 건 축 물 | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) | □ 주택( 원)□ 건물( 원)□기타( 원) |
| 소득 재산 현황 | 토 지 | 토 지 | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) | □ 논( 원) □ 밭 ( 원)□기타( 원) |
| 소득 재산 현황 | 금융․차량 | 금융․차량 | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : | □ 은행예금,적금 ( 원) □ 차량 : |
| 국민건강보험료 | 국민건강보험료 | 국민건강보험료 | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) | 원(가장 최근 납부 보험료 기준) |
| 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 | 「익산시 저소득층 주민의 건강보험료 및 장기요양보험료 지원 조례」 제3조에 따라 보험료 지원에 필요한 자료제공 및 기존 정보 활용에 동의합니다 20 . . . 신청인 (인/서명) 익 산 시 장 귀하 |