익산시 환경오염 피해자 의료 지원 조례

조례 공포 2026-04-15 시행 2026-04-15 일부개정

별표

[별지 제1호서식] 환경오염 피해자 의료 지원 대상자 선정 신청서

신청자	성명		□ 남 □여	생년월일
신청자	주소
신청자	전화번호			휴대폰번호
환경오염피해내용	거주기간	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지	년 월 일부터 년 월 일까지
환경오염피해내용	진단명
환경오염피해내용	최초(진단)발병일			진단기관 (병원명)
지원사항 주요내용 및 유의사항	지원사항 주요내용 및 유의사항	지원사항 주요내용 및 유의사항	지원사항 주요내용 및 유의사항	지원사항 주요내용 및 유의사항	지원사항 주요내용 및 유의사항
1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)	1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)	1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)	1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)	1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)	1. 지원 대상 ◦환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람 ◦신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람 2. 지원 기간 ◦환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정함 3. 지원 내용 ◦본인이 부담한 치료비 중 국민건강보험법에 따른 본인부담상한액(급여) ◦지원기준보험료 중위분위(6~7분위)에 해당되는 본인부담상한액(비급여) 4. 대상자 선정 ◦신청서의 적정여부를 검토한 후 심의회에서 대상자 확정 의결 5. 지원 신청 및 제한, 환수 조치 ◦치료에 드는 비용이 발생한 날로부터 3년 이내에 의료비 지원 신청 ◦다른 법령 또는 조례에 따라 지원받은 경우에는 지원 제한될 수 있음 ◦지원 대상이 아닌 사람이 지원받은 경우 지원된 비용을 환수 조치함 6. 제출서류 ◦주민등록초본(주소이력전체), 진단서, 건강보험료납부확인서 각 1부 (행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출한 경우 주민등록초본 제출은 생략 가능)
위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 내용을 확인하고 환경오염 피해자 의료 지원을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 익산시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
환경오염 피해자 의료 지원 대상자 선정 신청서

[별지 제2호서식] 환경오염 피해자 의료비 지원 신청서

지 원 대상자	성명		□ 남 □여	□ 남 □여	생년월일	생년월일	생년월일	생년월일
지 원 대상자	주소
지 원 대상자	전화번호				휴대폰번호	휴대폰번호	휴대폰번호
지 원 대상자	의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )	□ 건강보험 □ 의료급여수급자 (□1종 □2종 □차상위본인부담금 경감대상자) □ 기타 ( )
청구기관	의료기관명
청구기관	치료기간	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일	최초 년 월 일 ~ 마지막 월 일
청구기관	청구유형	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비	□ 암 치료비 □ 피부질환 치료비
청구기관	청구인		전화번호				이메일	이메일	이메일	이메일
청구기관	수령방법	은행명
청구기관	수령방법	계좌번호
청구기관	수령방법	예금주
입원 외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)	급여부담금	급여부담금	급여부담금	급여부담금	급여부담금	급여부담금	급여부담금	비급여 부담금(C)	비급여 부담금(C)
입원 외래	총진료비 (A+B+c)	환자부담금 소계 (A+C)	본인 일부부담금(A)	본인 일부부담금(A)	본인 일부부담금(A)	공단부담금(B)	공단부담금(B)	공단부담금(B)	공단부담금(B)	비급여 부담금(C)	비급여 부담금(C)
입원 외래	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원	원
입원 외래	청구소계	본인 일부부담금				비급여 부담금	비급여 부담금	비급여 부담금	비급여 부담금
입원 외래	지 급 결 정 액 (본인 일부부담금 + 비급여 부담금)	지 급 결 정 액 (본인 일부부담금 + 비급여 부담금)	지 급 결 정 액 (본인 일부부담금 + 비급여 부담금)	지 급 결 정 액 (본인 일부부담금 + 비급여 부담금)	지 급 결 정 액 (본인 일부부담금 + 비급여 부담금)
환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 치료비를 받은 경우 반드시 받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하	위와 같이 의료비를 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 : (인) 익산시장 귀하

본인은 「개인정보보호법」 제15조 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음	개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 (앞쪽)	개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 (앞쪽)
본인은 「개인정보보호법」 제23조 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음	생년월일
본인은 「개인정보보호법」 제24조 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다.	□ 동의함 □ 동의하지 않음	연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 익산시 환경정책과, 익산시보건소 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 익산시 환경정책과, 익산시보건소 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 익산시 환경정책과, 익산시보건소 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.	1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 익산시 환경정책과, 익산시보건소 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 치료비 지원 사업 대상자 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 지원 사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 치료비 지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 주소, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 보장변동정보, 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) 4. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의한 날로부터 10년까지 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 치료비 지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성	※ 환자가 미성년자인 경우 작성
치료비 지원 사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 년 월 일 동의인 : (서명 또는 인) 익산시장 귀하	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음	본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음	본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음	본인은 「개인정보보호법」 제17조, 제18조에 따라 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <개정 2024.10.30.>
환경오염 피해자 의료비 지원 신청서 

7. 미성년자의 개인정보 동의 여부
 - 「개인정보보호법」 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 「개인정보보호법」 시행령 제17조, 동법 제22조5항에 따라 14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는「환경보건법」 제17조의2 및 제20조에 따라 환경유해인자로 인한 환경성질환으로 고통을 겪고 있는 환경오염 피해자의 건강피해를 관리·예방하기 위하여 의료 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. <개정 2026.04.15.>1. “환경성질환”이란「환경보건법」(이하 “법”이라 한다) 제15조에 따라 기후에너지환경부장관이 역학조사 등을 통하여 환경유해인자와 상관성이 있다고 인정하는 질환을 말한다.2. “환경오염 피해자”란 익산시 관내에서 발생한 환경성질환으로 인해 건강상 피해가 발생하거나 우려되는 사람을 말한다.

제3조(환경오염피해심의회의 설치)

제3조(환경오염피해심의회의 설치) 익산시장(이하 “시장”이라 한다)은 다음 각 호의 사항을 심의·의결하기 위하여 환경오염피해심의회(이하 “심의회”라 한다)를 설치할 수 있다.1. 법 제15조에 따라 환경성질환이 인정된 경우 의료 지원을 위한 시책 수립·추진에 관한 사항2. 환경성질환에 따른 의료 지원이 필요한 질환의 범위에 관한 사항3. 환경성질환에 따른 의료 지원 대상자의 선정에 관한 사항4. 그 밖에 시장이 환경오염 피해자의 건강피해 관리에 관하여 필요하다고 인정하는 사항

제4조(심의회의 구성 및 운영)

제4조(심의회의 구성 및 운영)① 심의회는 제3조 각 호의 사항에 대한 심의ㆍ의결이 필요한 경우 위원장 1명을 포함하여 7명 이내로 구성한다. <개정 2026.04.15.>② 위원장과 부위원장은 위원 중에서 호선한다.③ 위원은 다음 각 호의 사람 중에서 시장이 임명 또는 위촉한다. 다만, 공무원이 아닌 위원이 전체 위원의 과반수가 되도록 하고, 위촉직 위원의 경우에는 특정 성별이 위촉직 위원수의 10분의 6을 초과하지 아니하도록 하여야 한다.1. 의료인2. 관계부처, 시 소속 5급 이상 공무원3. 익산시의회에서 추천한 시의원4. 그 밖에 환경성질환의 예방과 관리에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람④ 위원의 임기는 위원으로 임명 또는 위촉된 날부터 심의회에서 제3조 각 호의 사항에 대한 심의ㆍ의결을 마치는 날까지로 한다. <개정 2025.04.02., 2026.04.15.>⑤ 심의회의 회의는 위원장 또는 시장이 필요하다고 인정하는 경우나 재적위원 5분의 1 이상의 연서로 소집한다.⑥ 심의회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다.⑦ 심의회는 업무를 처리하기 위하여 필요한 때에는 관계 기관·단체 및 이해관계인 등을 출석하게 하여 의견을 청취하거나 자료제공 등의 협조를 요청할 수 있다.⑧ 심의회의 사무를 처리하기 위하여 간사 1명을 두며, 간사는 관련 부서의 업무담당 계장이 한다.

제5조(지원 대상)

제5조(지원 대상)① 의료 지원 대상은 환경오염 피해자 중 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다. <개정 2026.04.15.>1. 법 제15조에 따른 기우에너지환경부 역학조사 기간 및 대상지에 주민등록을 두고 실제로 거주한 사람(다만, 주민등록을 두지 않은 특별한 사정을 소명하여 인정된 경우를 포함한다.)2. 신청일 현재 익산시에 주민등록을 두고 실제로 거주하는 사람② 의료 지원이 필요한 질환은 역학조사 결과에 따른 환경성질환으로 하되, 심의회가 특별히 인정한 질환을 포함할 수 있다.

제6조(지원 기간)

제6조(지원 기간) 의료 지원 기간은 환경성질환의 치료기간으로 하되, 역학조사 결과 등을 고려하여 심의회 의결로 기간을 정할 수 있다.

제7조(지원 내용)

제7조(지원 내용)① 시장은 제5조의 지원 대상자가 「국민건강보험법」제42조제1항 각 호에 따른 요양기관에서 환경성질환의 치료를 받은 경우 그 치료에 드는 비용 중 다음 각 호의 금액을 지원할 수 있다.1. 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 비용 중 같은 법 제44조에 따라 피해자가 부담하는 금액. 다만,「국민건강보험법 시행령」제19조제2항 및 별표 3에 따른 본인부담상한액을 초과할 수 없다.2. 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여 비용 중 같은 법 제10조에 따라 피해자가 부담하는 금액3. 「국민건강보험법 시행령」 제19조제2항 및 별표 3에 따른 본인부담상한액 중위분위에 해당하는 금액의 범위에서 피해자가 부담하는 비급여 금액② 제1항제3호에도 불구하고, 제3조에 따라 심의회가 특별히 인정한 경우에는 예산의 범위에서 비급여 지원 금액을 초과하여 지원할 수 있다.③ 시장은 지원 대상자에게 환경성질환의 예방관리를 위한 건강검진을 지원할 수 있다.

제8조(대상자 선정 신청 및 절차)

제8조(대상자 선정 신청 및 절차)① 의료 지원을 받고자 하는 사람은 “별지 제1호서식”의 환경오염 피해자 의료 지원 대상자 선정 신청서와 다음 각 호의 서류를 시장에게 제출하여야 한다.1. 주민등록초본(행정정보 공동이용 사전 동의서를 제출하면 생략할 수 있다.)2. 진단서3. 건강보험료 납부확인서② 시장은 제출받은 신청서의 적정 여부를 검토한 후 심의회의 안건으로 제출하여야 한다.③ 지원 대상자는 심의회의 의결을 통해 확정한다. 다만, 시장은 제2항에 따른 신청서 검토 결과 환경오염 피해자임이 명확하고, 의료 지원이 긴급하게 필요하다고 인정하는 경우 심의회의 심의 전에 지원 대상자로 확정할 수 있다.④ 시장은 제3항 단서에 따라 지원 대상자로 확정한 경우 그 결과를 심의회에 제출하여 심의회의 의결을 받아야 한다.

제9조(지원 신청)

제9조(지원 신청)① 제8조에 따라 선정된 지원 대상자는 “별지 제2호서식”의 환경오염 피해자 의료비 지원 신청서를 작성하여 시장에게 제출하여야 한다.② 지원 대상자는 환경성질환의 치료에 드는 비용이 발생한 날부터 3년 이내에 지원 신청할 수 있다.

제10조(지원 제한)

제10조(지원 제한) 시장은 지원 대상자가 다른 법령 또는 조례에 따라 이 조례에서 정한 지원의 내용과 유사한 지원을 받은 경우에는 이 조례에 따른 지원을 제한할 수 있다.

제11조(환수조치)

제11조(환수조치)① 시장은 제5조의 지원 대상이 아닌 사람이 의료 지원을 받은 경우 지체 없이 지원된 비용을 환수 조치하여야 한다.② 시장은 제7조에 따른 금액을 초과하여 지원한 경우 초과 금액을 환수 조치하여야 한다.

상위법 근거

· 환경보건법제1조