| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | | 성 별 | 성 별 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | 연락처 | 연락처 | |
| 신청품목 | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) | 안전손잡이( ), 성인용 보행기 ( ), 지팡이 ( ) 미끄럼방지용품( ) |
| ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) | ※대리 신청 시 작성 □ 본인은 대리인에게 낙상 예방 복지용구 신청에 관한 권리를 위임합니다. (인) |
| 대리인 | 대리인 | 성 명 | | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | | |
| 대리인 | 대리인 | 주 소 | | | 연락처 | 연락처 | | |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 담당 공무원 확인 및 작성 | 건강상태 | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) | □ 거동 시 보조기구 도움 필요 □ 단독 외출 불가능 □ 기타질병( ) |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 담당 공무원 확인 및 작성 | 경제상태 | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) | □ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 기초연금수급자 □ 기타( ) |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 담당 공무원 확인 및 작성 | 지원상황 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 | □ 타 법령 및 지원사업으로 지원받은 사례 여부 확인 |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 담당 공무원 확인 및 작성 | 첨부서류 | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) | 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보 사본 1부. (사회보장정보시스템 등 담당 공무원 확인 시 생략 가능) |
| 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 본인은 타 지원사업에 의해 동일한 복지용구를 지원받은 사실이 확인될 경우 지원비 전액을 반납함에 동의하며 「임실군 노인 낙상사고 예방 지원 조례」제7조에 따라 노인 낙상사고 예방 복지용구 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 임실군수 귀하 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및「 전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) |