| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 | 세대원 수 |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 수급자·차상위계층 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 조손가족 | □ 조손가족 | □ 조손가족 | □ 조손가족 | □ 조손가족 | |
| 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 지원대상자 (지원대상시설) | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | □ 기타( ) | |
| 지원신청분야 | 지원신청분야 | 지원신청분야 | 지원신청분야 | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) |
| 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 |
| 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 대리인 (대리 신청 시에만 작성) | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 |
| 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. | 「임실군 안전취약계층 안전환경 지원 조례」 제7조제1항에 따라 위와 같이 지원신청서를 제출합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 | 임실군수 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) | 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 1부 (예: 장애인 복지카드, 수급자 증명서, 한부모가족 증명서 등) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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| | | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | | | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |