장수군 산모·신생아 건강관리 서비스 지원 조례

조례 공포 2019-12-02 시행 2019-12-02 제정

별표

[별지 제1호서식] 산모·신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원 신청서

신청인신청인성 명성 명생년월일
신청인신청인주 소주 소자택전화자택전화자택전화
신청인신청인주 소주 소휴대전화휴대전화휴대전화
본인부담금 입금계좌본인부담금 입금계좌본인부담금 입금계좌본인부담금 입금계좌( 은행)( 은행)( 은행)예금주예금주예금주
서비스 이 용서비스 이 용지원유형지원유형 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모 단태아( 첫째아, 둘째아, 셋째아 이상) 쌍생아( 둘째아, 셋째아 이상) 삼태아 이상 장애정도가 심한 산모
서비스 이 용서비스 이 용서 비 스 이용기간서 비 스 이용기간∼서비스 기 간 단축 표준 연장서비스 등 급
본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액서비스 제공기관 납부액원지원제외금액 (본인부담금 중 10%)원
본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액본인부담금 청구금액청구금액￦ (금 원정)￦ (금 원정)￦ (금 원정)￦ (금 원정)￦ (금 원정)
「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하「장수군 산모․신생아 건강관리 서비스 지원 조례」 제5조에 따라 위와 같이 산모․신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인(대리인) 성명 : (서명 또는 인) 장 수 군 수 귀하
첨부 서류담당 공무원 확인사항담당 공무원 확인사항신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본신청인의 주민등록표 등·초본
첨부 서류신청인 제출서류신청인 제출서류1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부1. 본인부담금 납입영수증 1부 2. 신청인 통장사본 1부
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)본인은 상기 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대리인) : (서명 또는 인)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] 
산모·신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원 신청서

[별지 제2호서식] 산모·신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원대장

연번신청일산모 이름생년월일주 소연락처출산일지원금(원)지급일비 고 (환수일자 및 사유)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
산모·신생아 건강관리 서비스 본인부담금 지원대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 산모와 신생아의 건강관리 지원 및 경제적 부담 경감에 따른 출산장려 분위기 확산을 위하여 산모·신생아 건강관리 서비스 비용에 관한 정부지원 외 추가 지원에 필요한 사항을 규정하는 것을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. "산모"란 신생아를 출산한 여성을 말한다.2. "신생아"란 출생 후 28일 이내의 영유아를 말한다.3. "산모·신생아 건강관리 서비스 제공기관"이란 「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」에 따라 사회서비스 제공자 등록을 한 기관을 말한다.4. "정부지침"이란 산모·신생아 건강관리 지원 사업에 관하여 보건복지부장관이 정하는 사업지침서를 말한다.5. "본인부담금"이란 정부지침에서 제시한 산모·신생아 건강관리 지원사업 서비스 가격에서 정부지원금을 뺀 차액을 말한다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 산모·신생아 건강관리 서비스 지원대상자는 출산일 현재 장수군에 주민등록이 되어 있는 산모로 한다.

제4조(산모·신생아 건강관리 서비스 비용지원)

제4조(산모·신생아 건강관리 서비스 비용지원)① 장수군수(이하 "군수"라 한다)는 산모가 산모·신생아 건강관리 서비스 제공기관을 이용하여 서비스를 제공받은 경우 그 비용을 예산의 범위에서 지원할 수 있다. 다만, 다른 법령 등에 따라 이 조례의 목적과 유사한 지원을 받는 경우에는 지원하지 아니한다.② 지원금액은 정부지침에서 매년 정하는 기준 서비스가격 중 산모 본인부담금의 90퍼센트로 한다.

제5조(지원신청 등)

제5조(지원신청 등)① 제4조에 따른 지원을 받으려는 사람은 서비스 종료일로부터 6개월 이내에 별지 제1호서식에 따라 다음 각 호의 첨부서류를 갖추어 군수에게 신청하여야 한다.1. 본인부담금 납입영수증2. 신청인 통장사본3. 주민등록표 등·초본② 산모 본인이 제1항에 따른 신청을 하기 곤란한 경우에는 산모와 주민등록표상 같은 세대에 등록하고 생활을 함께 하는 친족이 신청할 수 있다.③ 군수는 행정정보 공동이용 사전 동의 시 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 시스템을 통하여 제1항제3호의 서류를 확인하여야 한다. 이 경우 서류 제출은 생략하여야 한다.

제6조(환수조치)

제6조(환수조치) 군수는 지원대상자가 아닌 사람이 산모·신생아 건강관리 서비스비용의 지원을 받은 것이 확인되었을 때에는 지체 없이 전액 환수 조치하여야 한다.

제7조(대장비치)

제7조(대장비치) 군수는 별지 제2호서식에 따른 본인부담금 지원대장을 비치·관리하고, 지원금를 환수한 때에는 지원대장에 환수일자 및 사유 등을 기록하여야 한다.

제8조(시행규칙)

제8조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정할 수 있다.