| 신청인 | 신청인 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) | 전북특별자치도 장수군 (전화 : ) |
| 가족사항 | 가족사항 | 세대주 와 의 관 계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 직 업 | 월소득 | 건강상태 | 동거여부 |
| 가족사항 | 가족사항 | 세대주 와 의 관 계 | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | 세대주 와 의 관 계 | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | 세대주 와 의 관 계 | | | | | | | | |
| 가족사항 | 가족사항 | 세대주 와 의 관 계 | | | | | | | | |
| 주거실태 | 주거실태 | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) | □자가( 만원) □전세( 만원) □월세(보증금 만원/월 만원) □무료 □기타( ) |
| 주거실태 | 주거실태 | 구체적인 주거상황 | 구체적인 주거상황 | | | | | | | |
| 소 득 | 소 득 | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) | 자가소득(소득원: 월 원) / 기타지원금(월 원) |
| 재산 | 차량소유 | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) | □자동차가액( 천원) □차종․연식( ) □배기량( cc) |
| 재산 | 금융재산 | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) | □은행예금( 천원) □보험,적금( 천원) □주식,현금등( 천원) |
| 재산 | 토지 등 | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) | □전( 천원) □답( 천원) □임야등( 천원) □가축( 천원) |
| 재산 | 기 타 | | | | | | | | | |
| 신청내용 및 구비서류 | 신청내용 및 구비서류 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 | ㅇ진단서, 입원확인서, 의료비 영수증 등 ㅇ소득․재산 관계서류(전․월세계약서, 월급명세서 등) ㅇ통장 ㅇ금융정보 등의 제공동의서 |
| 급여계좌 | 급여계좌 | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : | 금융기관 : 예금주 : 계좌번호 : |
| 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 | 1. 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 장수군 틈새계층 위기가구 지원조례 제7조에 의하여 지원이 중단되고 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 합니다. 2.. 위의 신청서에 기재한 내용이 틀림없음을 확인하고 만일 이와 다를시 형사상, 민사상 불이익을 감수할 것을 확인합니다. 20 년 월 일 신청자 : (인 또는 서명) 장수군수 귀하 |