전주시 청소년 여드름 치료 지원 조례

조례 공포 2024-03-15 시행 2024-03-15 제정

별표

[별지 제1호서식] 치료비 지원 신청서

등록 대상자 (환자)	성명			생년월일
등록 대상자 (환자)	주소
등록 대상자 (환자)	전화번호			휴대폰번호
등록 대상자 (환자)	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:	금융기관: 예금주: 계좌번호:
등록 대상자 (환자)	이메일주소
등록 대상자 (환자)	정보수신여부	□	□	만족도 조사 참여 여부	[ ] 예 [ ] 아니오
진단정보	상병명			상병코드
진단정보	진단기관			최초진단일
진단정보	전화번호			소재지
의료보장	[ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종) [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족	[ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종) [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족	[ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종) [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족	[ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종) [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족	[ ] 의료급여수급자 ([ ]1종/ [ ]2종) [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족
환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내	환수조치 시 안내
거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)	거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)
위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	위와 같이 청소년여드름치료비지원사업 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하
구비서류	구비서류	구비서류	1. 의사소견서 1부(최근1개월 이내, 의료기관 : 피부과) ※협약기관 이용시, 확인서와 초진차트(최근1개월 이내) 제출 2. 여드름의 상태를 확인할 수 있는 사진 3. 주민등록등본 1부(최근 1개월 이내) 4. 가족관계를 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 해당)	1. 의사소견서 1부(최근1개월 이내, 의료기관 : 피부과) ※협약기관 이용시, 확인서와 초진차트(최근1개월 이내) 제출 2. 여드름의 상태를 확인할 수 있는 사진 3. 주민등록등본 1부(최근 1개월 이내) 4. 가족관계를 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 해당)	1. 의사소견서 1부(최근1개월 이내, 의료기관 : 피부과) ※협약기관 이용시, 확인서와 초진차트(최근1개월 이내) 제출 2. 여드름의 상태를 확인할 수 있는 사진 3. 주민등록등본 1부(최근 1개월 이내) 4. 가족관계를 확인할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우에만 해당)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <신설 2024. 3. 15.>

[별지 제2호서식] 개인정보 제공 동의서

성 명		생년월일
전주시는 개인정보 보호법에 명기된 개인정보보호 규정에 따라, 청소년 여드름 치료비 지원사업의 업무를 처리함에 있어 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.	전주시는 개인정보 보호법에 명기된 개인정보보호 규정에 따라, 청소년 여드름 치료비 지원사업의 업무를 처리함에 있어 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.	전주시는 개인정보 보호법에 명기된 개인정보보호 규정에 따라, 청소년 여드름 치료비 지원사업의 업무를 처리함에 있어 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.	전주시는 개인정보 보호법에 명기된 개인정보보호 규정에 따라, 청소년 여드름 치료비 지원사업의 업무를 처리함에 있어 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용합니다.
□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 청소년 여드름 보조제 지원 ○ 청소년 여드름 치료비 지원 ○ 청소년 여드름 관련 상담 등	□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 청소년 여드름 보조제 지원 ○ 청소년 여드름 치료비 지원 ○ 청소년 여드름 관련 상담 등	□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 청소년 여드름 보조제 지원 ○ 청소년 여드름 치료비 지원 ○ 청소년 여드름 관련 상담 등	□ 개인정보의 수집·이용 목적 ○ 청소년 여드름 보조제 지원 ○ 청소년 여드름 치료비 지원 ○ 청소년 여드름 관련 상담 등
□ 개인정보 수집 항목 ○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 질환명 등 ○ 관련사항 : 계좌번호, 의사소견서, 진료내역서, 의료비 영수증, 약제비 영수증, 자격증명서, 주민등록등본 등	□ 개인정보 수집 항목 ○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 질환명 등 ○ 관련사항 : 계좌번호, 의사소견서, 진료내역서, 의료비 영수증, 약제비 영수증, 자격증명서, 주민등록등본 등	□ 개인정보 수집 항목 ○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 질환명 등 ○ 관련사항 : 계좌번호, 의사소견서, 진료내역서, 의료비 영수증, 약제비 영수증, 자격증명서, 주민등록등본 등	□ 개인정보 수집 항목 ○ 인적사항 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 질환명 등 ○ 관련사항 : 계좌번호, 의사소견서, 진료내역서, 의료비 영수증, 약제비 영수증, 자격증명서, 주민등록등본 등
□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유	□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유	□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유	□ 개인정보의 보유 및 이용 기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.	※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.	※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.	※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하	「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 보건소장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <신설 2024. 3. 15.>

[별지 제3호서식] 치료비 지급 신청서

지원 대상자

성 명

생년월일

지원 대상자

주 소

지원 대상자

상 병 명

상 병 코 드

지원 대상자

지급계좌번호

은행/예금주

지원 대상자

의료보장

[ ] 의료급여수급자 [ ] 건강보험가입자 중 차상위 본인부담금 경감대상자 [ ] 한부모가족

신청인 (대리신청인)

성 명

구 분

대상자와의 관계: ※ 가족관계 증명서 및 등본 제출

신청인 (대리신청인)

전화번호

구 분

대상자와의 관계: ※ 가족관계 증명서 및 등본 제출

※ 지원 신청내역

금회 신청건수

년

총 ( ) 건

금회 신청건수

년

총 ( ) 건

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

급여부담금 소계

비급여 부담금(C)

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

본인일부부담금(A)

보험자부담금(B)

비급여 부담금(C)

년

원

신청 소계

본인일부부담금

원

비급여 본인부담금

원

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

급여부담금 소계

비급여 부담금(C)

년

총진료비 (A+B+C)

환자부담금 소계(A+C)

본인일부부담금(A)

보험자부담금(B)

비급여 부담금(C)

년

원

신청 소계

본인일부부담금

원

비급여 본인부담금

원

※ 총 지원현황

구분

지급한도액

기지급액

금회 지급 결정액

예상잔액

구분

지급한도액

기지급액

계

본인 일부부담금

비급여 본인부담금

예상잔액

년

원

년

원

년

원

위와 같이 청소년여드름치료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 보건소장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] <신설 2024. 3. 15.>

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 청소년이 여드름으로 인해 받는 정신적·육체적 고통을 해소하기 위해 여드름 치료 지원에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.1. “청소년”이란 13세부터 18세인 사람으로 한다.2. “여드름”이란 털 피지선 샘 단위의 만성 염증질환으로 의사의 진단을 받은 질병을 말한다.

제3조(지원계획의 수립)

제3조(지원계획의 수립)① 전주시장(이하 “시장”이라 한다)은 청소년의 여드름 치료를 지원하기 위하여 다음 각 호의 사항이 포함된 전주시 청소년 여드름 치료 지원 등 계획(이하 “지원계획”이라 한다)을 매년 수립·시행하여야 한다.1. 청소년 여드름 치료 지원의 기본방향2. 청소년 여드름 치료 지원의 추진절차 및 세부 추진계획3. 청소년 여드름 치료 지원대상 등록 및 관리에 관한 사항4. 여드름 예방관리 교육에 관한 사항5. 그 밖에 시장이 청소년 여드름 치료 지원을 위하여 필요하다고 인정하는 사항② 시장은 지원계획에 따른 청소년 여드름 치료 지원 등 추진실적을 평가하고, 그 결과를 다음 연도 지원계획 수립에 반영해야 한다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 지원대상은 주민등록상 전주시에 거주하며 피부과 전문의로부터 여드름 진단 및 소견을 받은 청소년 중 다음 각 호의 어느 하나의 요건을 갖춘 자로 한다.1. 「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층2. 「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족

제5조(지원내용 등)

제5조(지원내용 등)① 시장은 제4조의 지원 대상자에게 예산의 범위에서 다음 각 호에 대해 지원할 수 있다.1. 여드름 치료 관련 법정본인부담 및 비급여항목의 본인부담의료비2. 여드름 치료제 로션이나 크림 등을 포함한 약제비3. 그 밖에 시장이 여드름 치료에 필요하다고 인정하는 의료비 등② 제1항에 따른 지원은 1회 최대 5만원, 연간 최대 50만원으로 한다.

제6조(지급절차)

제6조(지급절차)① 제5조에 따른 지원을 받고자 하는 자는 별지 제1호서식에 따른 신청서 및 제2호서식에 따른 동의서를 작성하여 시장에게 제출해야 한다.② 시장은 제1항에 따른 신청서 및 동의서를 확인한 후 제4조에 따른 자격요건을 확인하여 신청인에게 지원대상 결정을 통보하여야 한다.③ 지원대상으로 결정된 자는 별지 제3호서식의 치료비지급신청서에 제5조제1항 각 호에 해당하는 여드름 치료 관련 서류를 갖추어 치료 당해연도까지 치료비 지급 신청을 하여야 한다.④ 시장은 제출서류를 검토하여 청구일로부터 30일 내에 대상자에게 치료비를 지급한다. 단, 회계마감 등을 고려하여 지급시기를 조정할 수 있다.

제7조(교육 및 홍보)

제7조(교육 및 홍보) 시장은 전주시 청소년의 여드름 치료비 부담 해소를 위하여 초중등학교 등 관계기관과 협력하여 여드름 예방관리 교육 및 치료 지원을 홍보할 수 있다.