제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례 시행규칙

규칙 공포 2025-03-19 시행 2025-03-19 일부개정
전국 3곳과 비교

별표

[별표] 보청기 지원기준표

구 분지원액비 고
공항소음대책지역 주민 난청대상자 보청기 지원1,000,000원 이내지원액 범위 실제 구입액

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표] <개정 2025. 3. 19.>
보청기 지원기준표(제5조 관련)

[별지 제1호서식] 공항소음대책지역 등 난청대상자 보청기 지원 신청서

접수번호접수번호접수번호접수일접수일담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
지원 대상자성명성명성명성명성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일생년월일성별성별□ 남 □ 여□ 남 □ 여□ 남 □ 여□ 남 □ 여□ 남 □ 여□ 남 □ 여□ 남 □ 여
지원 대상자주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소주소
지원 대상자연락처연락처연락처연락처연락처휴대폰휴대폰휴대폰휴대폰
지원 대상자입 금 계좌번호입 금 계좌번호입 금 계좌번호입 금 계좌번호입 금 계좌번호( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)예금주명예금주명예금주명예금주명
읍․면․동 확인사항공항소음대책지역 등 거주기간공항소음대책지역 등 거주기간공항소음대책지역 등 거주기간공항소음대책지역 등 거주기간공항소음대책지역 등 거주기간공항소음대책지역 등 거주기간년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월년 월
읍․면․동 확인사항보청기 지원 수혜 여부보청기 지원 수혜 여부보청기 지원 수혜 여부보청기 지원 수혜 여부보청기 지원 수혜 여부보청기 지원 수혜 여부□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당□ 해당 □ 미해당
기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.기재내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 「제주특별자치도 공항소음대책지역 주민 지원조례」제3조 및 제5조에 따라 위와 같이 난청대상자 보청기 지원을 신청합니다.
20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하제주특별자치도지사 귀하
○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 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신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)○ 본인은 공항소음대책지역 등 난청자 보청기 지원을 신청하며, 「개인정보보호법」 제15조제1항 제1호, 제23조제1항 제1호, 제24조제1항 제1호, 「전자정부법」 제36조에 따라 본인의 개인정보 및 민간정보, 고유식별정보, 공동이용 행정정보를 제공 및 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 20 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인)
첨부서류첨부서류신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출신청인 신분증, 난청진단서(의사소견서) ※ 대상자 선정 후 ‘보청기 검수확인서(시행규칙 별지 제2호서식)’ 제출수수료 없음수수료 없음수수료 없음
담당직원 확인사항담당직원 확인사항주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서주민등록초본, 난청진단서(의사소견서), 검수확인서수수료 없음수수료 없음수수료 없음
처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차처리 절차
신청서, 진단서 제출신청 접수 및 증복수혜 여부 확인신청 접수 및 증복수혜 여부 확인지원대상자 선정 및 확정 통보지원대상자 선정 및 확정 통보대상자 안내대상자 안내대상자 안내대상자 안내보청기 검수확인서 등 제출보청기 검수확인서 등 제출보청기 검수확인서 등 제출보청기 검수확인서 등 제출보청기 검수확인서 등 확인보청기 검수확인서 등 확인보청기 검수확인서 등 확인보청기 지원금 지급
신청인읍․면․동읍․면․동도도읍․면․동읍․면․동읍․면․동읍․면․동신청인신청인신청인신청인읍․면․동읍․면․동읍․면․동도
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제2호서식] 보청기 검수확인서

수진자 (진료받은 사람)성명생년월일생년월일성별□ 남 □ 여□ 남 □ 여
수진자 (진료받은 사람)전화번호휴대폰휴대폰휴대폰휴대폰휴대폰
제품정보모델명제조(수입)업체명제조(수입)업체명제조(수입)업체명제조(수입)업체명제조(수입)업체명
제품정보제조연월일제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호제품일련번호
제품정보구입일구입가격구입가격구입가격구입가격구입가격
구입처업체명대표자대표자대표자대표자대표자
구입처사업자등록번호전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
검수확인(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.
20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일20 년 월 일
담당의사 성명담당의사 성명(서명 또는 인)(서명 또는 인)
면허번호면허번호
전문과목전문과목전문의 자격번호전문의 자격번호전문의 자격번호전문의 자격번호
유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 보청기 구입 후 1개월이 경과한 시점에서 청력변화 검사를 실시하고 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 있다고 확인되는 경우 검수확인서를 발급합니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[별지 제3호서식] 공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서

신청서 작성접 수확 인지원금 지급[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>[별지 제3호서식] <개정 2025. 3. 19.>
본인(신청인)읍․ 동읍․ 동도공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.
접수번호접수번호접수일시접수일시접수일시접수일시담당자 확인(서명 또는 인)(서명 또는 인)
신청인 (지원 대상자)성 명성 명성 명생년월일생년월일생년월일생년월일성별□ 남 □ 여□ 남 □ 여
신청인 (지원 대상자)주 소주 소주 소전화번호전화번호전화번호전화번호전화번호
신청인 (지원 대상자)입 금 계좌번호입 금 계좌번호입 금 계좌번호( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)( 은행)예금주명예금주명예금주명예금주명예금주명
신청인 (지원 대상자)탑승일 (제주공항)탑승일 (제주공항)탑승일 (제주공항)신청금액신청금액신청금액신청금액신청금액원원원
신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항성명성명성명생년월일생년월일생년월일생년월일관계관계관계관계성명성명생년월일생년월일관계
신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항
신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항
신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항신청인 외 가족인적 사항
본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.본인은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」 제3조의2에 따라 제주국제공항 이용료 지원을 신청하며, 위임받아 신청하는 경우 위임인으로부터 신청 및 금액 수령과 관련된 모든 권한을 위임받았음을 확인합니다. ※ 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일년 월 일
신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인신청인(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)(서명 또는 인)
제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사제주특별자치도지사귀하귀하귀하귀하
신청인 제출서류신청인 제출서류신청인 제출서류1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 신청인 신분증, 항공권 영수증(탑승자 성명, 여정정보, 공항이용료가 명기된 영수증) 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본수수료 없 음
담당 공무원 확인사항담당 공무원 확인사항담당 공무원 확인사항1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본1. 기 본: 주민등록등본 또는 초본, 가족관계증명서, 항공권 영수증 2. 외국인: 외국인등록사실증명(또는 국내거소신고사실증명), 신분증, 통장사본수수료 없 음
행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서행정정보 공동이용 동의서
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동의함동의함동의함동의함동의함□□□□□동의안함동의안함동의안함□□□□□□□
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동의함동의함동의함동의함동의함동의함□□□□동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □동의안함 □
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처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차처리절차
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제1조(목적)

제1조(목적) 이 규칙은 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(유선방송시청료 지원)

제2조(유선방송시청료 지원)① 「제주특별자치도 공항소음대책지역 등의 주민에 대한 지원 조례」(이하 “조례”라 한다) 제3조제1항제1호에 따라 제주특별자치도지사(이하 “도지사”라 한다)는 매년 유선방송 사업자로부터 공항소음대책지역 수급자 가구 중 유선방송 설치여부를 확인하여 지원 대상을 결정하고, 유선방송사업자에게 지원 대상에 대한 연간 유선 방송 시청료를 일괄 지급할 수 있다.② 유선방송 사업자는 제1항에 따른 지원대상이 변동된 경우 매월 말일 기준으로 도지사에게 통보하여야 한다.

제3조(통학버스 운영사업비 지원)

제3조(통학버스 운영사업비 지원) 조례 제3조제1항제2호에 따라 통학버스 운영사업비 지원을 받고자 하는 공항소음대책지역에 소재한 학교의 장은 「제주특별자치도 지방보조금 관리 조례」제15조에 따라 보조신청을 하여야 하며, 도지사는 신청내용을 검토하여 통학버스 운영사업비 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

제4조(난청에 대한 실태조사 대상)

제4조(난청에 대한 실태조사 대상) 조례 제5조제1항의 실태조사 대상은 실태조사 시행일 기준 5년 이상 공항소음대책지역에 주민등록을 두고 실제 거주하고 있는 주민으로 한다.

제5조(난청대상자에 대한 보청기 지원)

제5조(난청대상자에 대한 보청기 지원)① 조례 제3조제1항제4호에 따라 보청기 구입비를 지원받고자 하는 난청대상자는 별지 제1호서식의 공항소음대책지역 난청대상자 보청기 지원 신청서와 조례 제5조제2항의 난청진단서를 거주지 읍‧면‧동으로 제출하여야 한다. <개정 2017.11.15.>② 읍ㆍ면ㆍ동장은 보청기 지원 신청 대상자의 적격여부를 확인한 후 대상자를 도지사에게 통보하여야 한다. <개정 2025. 3. 19.>③ 도지사는 제1항 및 제2항의 사항을 확인하여 지급대상자를 선정하고, 선정 결과를 지급대상자에게 결정ㆍ통보한 후 별표에 따라 보청기 구입비를 지원할 수 있다. 이 경우 지급대상자로 결정된 자는 별지 제2호서식의 보청기 구입 검수확인서를 제출하여야 한다. <개정 2025. 3. 19.>

제6조(제주국제공항 이용에 따른 비용 지원)

제6조(제주국제공항 이용에 따른 비용 지원)① 조례 제3조의2제1항에 따른 제주국제공항 이용에 따른 비용은 제주국제공항을 출발하는 국내선 및 국제선 항공기에 탑승하는 사람의 공항이용료를 말하며, 1명당 연 6회까지 지원한다. <개정 2025. 3. 19.>② 제1항에 따른 제주국제공항 이용에 따른 비용을 지원 받으려는 주민은 별지 제3호서식의 공항소음대책지역 등 주민 제주국제공항 이용료 지원 신청서에 증명서류를 첨부하여 주소지 읍·동으로 제출하여야 한다.③ 제2항에 따른 신청서를 접수한 읍·동장은 신청 대상자의 적격 여부를 확인하고 그달 접수분을 다음 달 10일까지 도지사에게 통보하여야 한다. <개정 2024. 3. 18.>④ 도지사는 제2항과 제3항의 사항을 확인하여 지급대상자를 결정하고 30일 이내에 지급한다. [본조신설 2021.5.20.]

제7조(세부지침)

제7조(세부지침) 이 규칙에서 정한 것 외에 조례 사무의 처리에 필요한 세부사항은 도지사가 별도로 정할 수 있다. [제6조에서 이동 <2021.5.20.>]

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