| ①지급대상자 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | ||||
| ①지급대상자 | 주 소 | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) | (전화 : ) |
| ②가족상황 | 본인과의 관계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 비고 | 비고 | 비고 |
| ②가족상황 | ||||||||
| ②가족상황 | ||||||||
| ②가족상황 | ||||||||
| ②가족상황 | ||||||||
| ③지급계좌 | 금융기관 | 계좌번호 | 계좌번호 | |||||
| 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 | 「제주특별자치도 장수노인수당 지급 등에 관한 조례 시행규칙」제2조에 따라 장수수당을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (지급대상자와의 관계 : ) 제주특별자치도지사 귀하 |
표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등
[별지 서식] <개정 2017.10.13.>
제1조(목적) 이 규칙은「제주특별자치도장수노인수당 지급 등에 관한 조례」의 시행에 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. <개정 2014.8.20., 2017.10.13.>
제2조(지급신청 등)① 장수수당을 지원받고자 하는 자는 별지 서식의 장수수당지급 신청서를 주소지를 관할하는 읍·면·동장에게 제출하여야 한다. <개정 2017.10.13.>② 본인이 부득이한 사유로 신청할 수 없을 경우에는 배우자, 부양의무자 또는 위임받은 자(위임장 소지자)가 신청할 수 있다.
제3조(지급시기) 장수수당의 지급은 매월 20일 지급함을 원칙으로 하고, 지급기준일은 매월 15일로 한다.
제4조(지급방법) 장수수당의 지급은 지급대상자의 개인별 금융계좌에 직접 입금하며, 개인계좌로 입금할 수 없는 특별한 사유가 있을 경우에는 지급 대상자의 동의를 얻어 대리인 계좌로 입금할 수 있다