| [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | | |
| 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 | 통합복지기금 장학금 지원 신청서 |
| 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수 번호 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 |
| 신청인 | 신청인 | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(한글) | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 남 □ 여 □ | 성별 남 □ 여 □ | 성별 남 □ 여 □ |
| 신청인 | 신청인 | 주소 | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 | 소속 학교 학년 과 |
| 장학금 구분 | 장학금 구분 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 | [ ] 학자금장학금 [ ] 생활비장학금 [ ] 학교밖청소년장학금 |
| 장학금 대상자 구분 | 장학금 대상자 구분 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 | [ ] 어려운청소년 [ ] 모범청소년 [ ] 근로청소년 [ ] 장애인 가족 자녀 [ ] 다문화 가족 자녀 [ ] 의사상자 가족 자녀 [ ] 새마을지도자 자녀 [ ] 의용소방대원 자녀 [ ] 청소년지도위원 자녀 [ ] 지역자율방재단원 자녀 [ ] 학교 밖 청소년 |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | 성명 | 성명 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 연령 | 연령 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | | | | | | | | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | | | | | | | | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | | | | | | | | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | | | | | | | | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 가족사항 ( 명) | 가족사항 ( 명) | | | | | | | | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | 보호자 소득기준 | |
| 다른 장학금 수혜 여부 | 다른 장학금 수혜 여부 | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. | [ ] 수혜 [ ] 미수혜 ※ 다른 법령이나 조례, 다른 기금 또는 다른 기관 등으로부터 장학금 지원을 받은 사람은 신청할 수 없음. 다만, 통합복지기금 장학금보다 적은 경우에는 그 차액만큼 지원 가능함. |
| 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. | 「제주특별자치도 통합복지기금 설치 및 운용 조례」 제7조제1항제1호 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 통합복지기금 장학금을 지원받고자 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) | 신청인(또는 보호자) (서명 또는 인) |
| 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 | 제주특별자치도지사 귀하 |
| 첨부 서류 | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. | 1. 학교장 등 관계기관장이 발행하는 장학금 지급대상 자녀임을 확인할 수 있는 서류 (국민기초생활보장수급자증명서, 근로청소년증명서 등) 1부. 2. 성적증명서(해당자에 한정한다) 1부 3. 그 밖에 심의에 필요한 서류 1부. |