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| 사업장 | 소재지 | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | 팩 스 | 팩 스 | 팩 스 | | | | | |
| 사업장 | 사업주 (대표자) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | |
| 사업장 | 사업주 (대표자) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | 이메일 | 이메일 | 이메일 | | | | |
| 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 | 지원 신청 근로자 |
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| 연번 | 지원금 신청월 | 지원금 신청월 | 지원금 신청월 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 (8자리) | 생년월일 (8자리) | 생년월일 (8자리) | 생년월일 (8자리) | 건강보험 | 건강보험 | 국민연금 | 국민연금 | 국민연금 | 고용보험 | 고용보험 | 고용보험 | 산재보험 | 퇴사자 체크 | 퇴사자 체크 |
| 월 ~ 월 | 월 ~ 월 | 월 ~ 월 | | | | | | | | | | | | | | | | | |
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