보령시 지역보건의료서비스의 업무대행에 관한 조례

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식]
보령시 지역보건의료서비스 업무대행 신청서
○ 성 명 :
○ 생년월일 : 성별 :
○ 주 소 :

「보령시 지역보건의료서비스의 업무대행에 관한 조례」제3조에 따라 지역보건의료서비스 업무대행을 신청합니다.
붙임서류 1. 이력서
 2. 의료인 면허ㆍ자격을 증명할 수 있는 서류
 (의사면허증, 전문의 자격증, 경력증명서 등)
년 월 일
신청인 : (서명 또는 인)
보령시장 귀 하
개인정보 수집․이용 동의서

 ※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 업무대행에 제한을 받을 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 
□ 민감정보 처리 내역

 ※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 업무대행에 제한을 받을 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? 
□ 고유식별정보 수집‧이용 내역

 ※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.
 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 업무대행에 제한을 받을 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 
□ 개인정보 3자 제공 내역

 ※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 
 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 심사를 할 수 없어 업무대행에 제한을 받을 수 있습니다.
 ☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까? 
년 월 일
본인 성명 (서명 또는 인)
보령시장 귀하